王占鹏 (青海大学附属医院麻醉科，青海 西宁 810001)

术后不同镇痛方式对全髋关节置换术老年患者血液流变学指标的影响

王占鹏 (青海大学附属医院麻醉科，青海 西宁 810001)

全髋置换术;镇痛方式;血液流变学

很多老年患者由于发生股骨颈骨折或近端股骨骨折而实施全髋关节置换术〔1〕。一般老年人血管结构发生变化，其代谢功能异常，因手术带来的刺激造成血管活性物质产生，故常常出现高凝状态并一直持续至术后〔2〕。在实施全髋关节置换术时，释放的骨水泥单体可能引发血栓形成及心脑血管意外，由于患者需长期卧床，术后深静脉血栓时有发生〔3〕。本文对比分析术后自控静脉镇痛(PCIA)与自控硬膜外镇痛(PCEA)对全髋关节置换术老年患者血液流变学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2011年6月我院择期实施全髋置换术老年患者42例，其中男26例，女16例;年龄60～85岁;体重42～79 kg;分ASAⅠ～Ⅲ级;其血常规、血脂检查及心、肝、肺、肾等功能无异常，亦无血液系统疾病;病人术前未给予抗凝药;术中出血量预计≤病人体重的0.8%，术中及术后未行输血。排除标准:近6个月内心肌梗死者、近30 d内存在心绞痛病史者、糖尿病者、高血压控制不理想者、术中大出血给予输血者及服用抗凝药物者。随机分成PCEA组与PCIA组各21例。两组年龄、性别、体重、手术时间、ASA等级、输液量及术中出血量无明显差异(P＞0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法 患者均选择腰-硬联合阻滞麻醉方法。在麻醉前0.5 h肌注3 mg咪达唑仑及0.5 mg阿托品。局麻下实施右颈内静脉及左桡动脉穿刺置管。麻醉之前给予10 m l/kg乳酸钠林格注射液。患者取患侧低位侧卧位，间隙实施腰-硬联合阻滞，输注腰麻液0.75%盐酸布比卡因1.5 ml，阻滞平面处于T10，术中若腰麻作用消失则通过硬膜外单次给予1%利多卡因+0.25%盐酸罗哌卡因(阿斯利康)5～8 m l，每隔1 h进行一次。术中不需辅助给药，给予10～15 ml·kg－1·h－1乳酸钠林格注射液与8～10 ml·kg－1·h－16%的羟乙基淀粉，胶体与晶体比例为1∶3，保证中心静脉压8～12 cmH2O。

表1 两组一般资料、输液量、术中出血量及手术时间对比(n=21，±s)

组别 男/女(n) 年龄(岁) ASA等级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)(n) 体质量(kg) 手术时间(min) 输液量(ml) 出血量(ml)PCEA组 14/7 75±11 7/11/3 59±12 125±26 1 852±383 341±211 PCIA组 13/8 73±12 8/10/3 61±11 130±17 1 749±447 352±234

1.3 镇痛方法 PCEA组术后实施PCEA，给予0.19%布比卡因(上海禾丰制药，批号为:4H03152)+2μg/ml芬太尼(湖北宜昌人福药业，批号为:031002)，总体积200 ml，保持2 ml/h输注速率，患者自控3ml/次的单次剂量，间隔时间保持在15 min，4 h限量为30 m l;PCIA组术后实施PCIA，给予总量1 mg芬太尼，保证15μg/h输注量及20μg/次的追加量，给予5 min的锁定时间，4 h限量为200μg。两组均采用美国Abbot公司的电子镇痛泵。

1.4 观察指标 分别在颈内静脉置管后及麻醉前(T0，基础值)、输注腰麻药后1 h(T1)、术毕(T2)、术后24 h(T3)及术后48 h(T4)通过颈内静脉采血，应用北京普利生公司生产的LBYN6B型流式细胞仪对患者血细胞比容、全血黏度、血浆黏度、血浆纤维蛋白原水平及红细胞变形指数进行测定。在术后1、2、12、24及48 h评价疼痛视觉模拟评分(VAS)〔4〕。记录手术所需时间、术中输液量及出血量。

1.5 统计学分析 使用SPSS16.0软件进行计量资料的t检验和计数资料的χ2检验。

2 结果

2.1 两组术后不同时间VAS值对比 与PCIA组相比，PCEA组术后2～24 h VAS值下降(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组围术期血液流变学指标比较 与T0相比，PCEA组血浆黏度于T2、T3、PCIA组于T2下降，PCEA组全血黏度高切变率于T2下降，PCIA组全血黏度高、中切变率于T3、T4上升，PCEA组血细胞比容于T1～T4、PCIA组于T2、T3下降，两组血浆纤维蛋白原水平、PCEA组红细胞变形指数于T2下降(P＜0.05或P＜0.01)。与PCIA组相比，PCEA组全血黏度高、中切变率、血浆黏度于T3、T4、全血黏度低切变率于T4下降(P＜0.05或P＜0.01)。见表3。

表2 两组术后不同时间VAS值对比(分，n=21，±s)

表2 两组术后不同时间VAS值对比(分，n=21，±s)

与PCIA组比较:1)P＜0.05

组别1 h 2 h 12 h 24 h 48 h PCEA组 2.5±0.8 2.6±1.11) 2.8±0.91) 2.6±1.11)2.7±1.0 PCIA组3.1±1.0 3.3±0.7 3.5±0.9 3.2±0.9 3.0±0.8

表3 两组围术期血液流变学比较(n=21，±s)

表3 两组围术期血液流变学比较(n=21，±s)

同T0相比:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与PCIA组相比:3)P＜0.05，4)P＜0.01

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4血浆黏度(mPa/a) PCEA组 1.35±0.17 1.34±0.18 1.20±0.231) 1.21±0.191)4) 1.23±0.214)3±0.07 PCIA组 1.34±0.16 1.35±0.17 1.21±0.221) 1.43±0.22 1.42±0.22全血黏度高切变率(mPa/a) PCEA组 3.3±0.3 3.3±0.3 3.2±0.31) 3.3±0.34) 3.2±0.34)PCIA组 3.3±0.4 3.4±0.3 3.4±0.4 3.8±0.52) 3.6±0.41)全血黏度中切变率(mPa/a) PCEA组 4.3±0.5 4.1±0.6 4.1±0.6 4.6±0.83) 4.5±0.73)PCIA组 4.4±0.6 4.2±0.6 4.2±0.6 5.1±0.71) 5.2±0.7全血黏度低切变率(mPa/a) PCEA组 7.3±1.5 7.3±1.7 7.2±2.0 6.9±1.8 7.5±2.2 PCIA组 7.3±2.0 7.3±2.1 7.3±1.8 7.4±2.5 8.9±2.4血细胞比容(%) PCEA组 40±5 37±42) 35±42) 36±42) 37±42)PCIA组 40±4 37±4 34±41) 36±41) 36±5纤维蛋白原(g/L) PCEA组 4.8±0.6 4.6±0.6 4.1±0.72) 4.7±0.8 4.6±0.7 PCIA组 4.6±0.6 4.5±0.7 4.1±0.62) 4.8±0.8 4.8±0.7红细胞变形指数 PCEA组 0.66±0.07 0.64±0.08 0.58±0.071) 0.61±0.09 0.62±0.06 PCIA组 0.64±0.07 0.65±0.07 0.60±0.09 0.63±0.11 0.6

3 讨论

血液流变学变化在血栓形成中发挥重要作用，已有研究报道采用不同麻醉方式下全髋关节置换术后患者血液流变学指标发生改变〔5〕。血液流变学相关指标受到诸多因素影响，手术产生的创伤及疼痛带来的应激反应能削减术后机体纤维蛋白溶解能力，造成纤维蛋白原含量上升，将引发血浆黏度上升，进而出现红细胞耦联程度加重，使聚集性增强;血液儿茶酚胺水平上升可加快红细胞与血小板聚集速度，进而对全血黏度带来影响，造成全血黏度上升〔6〕。术后患者全血黏度及血浆黏度升高能增大血流阻力，使血流滞缓，引发微循环异常〔7〕。

本研究结果说明PCEA组镇痛效果要明显好于PCIA组。两组术后血细胞比容、血浆黏度及血浆纤维蛋白原水平均小于基础值，与文献报道相符〔8〕，这进一步表明有效的术后镇痛能改善全髋关节置换术老年患者血液流变学相关指标，推测其作用机制可能是镇痛后出现血管扩张，组织间液将聚集至血管及术中输液引发的血液稀释导致的。PCEA组术后全血黏度及血浆黏度均低于PCIA组，可能是因为PCEA对全髋置换术患者镇痛效果好于PCIA，使疼痛导致的应激反应降低，而应激反应能提高全血及血浆黏度;另外，PCEA组发生交感神经被阻滞，其阻滞处血管扩张，使血流加快，局麻药能快速降解纤维蛋白原，以避免红细胞发生聚集，能有效抑制血黏度升高〔9〕。

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4 Lachiewicz PF，Soileau ES.Multimodal prophylaxis for THA withmechanical compression〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2006;453(2):225-30.

5 严美娟，祝胜美，楼小侃.术后不同镇痛方式对全髋置换术老年病人血液流变学的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2008;25(5):375-6.

6 李建平，陈森林，温剑华，等.急性高容量血液稀释联合控制性降压用于全髋置换术的临床研究〔J〕.临床合理用药杂志，2011;12(3X):22-3.

7 楼小侃，严美娟.不同镇痛方式对应用低分子肝素全髋置换术患者血液流变学及凝血功能的影响〔J〕.中华医学杂志，2010;9(17):1171-6.

8 陈晓云，吴新民.硬膜外阻滞对胸科手术患者血液流变学及凝血功能的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2004;24(6):410-4.

9 尹美华，张 静，蔡长华.不同麻醉方法对全髋置换术患者的血液流变学的影响临床观察〔J〕.中国实用医药，2010;11(10):23-5.

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A

1005-9202(2012)16-3540-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.098

王占鹏(1975-)，男，主治医师，主要从事心血管病麻醉研究。

〔2011-10-13收稿 2011-12-23修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)