何源

36例重型颅脑外伤术中急性脑膨出的临床分析

何源①

目的：探讨重型颅脑外伤术中急性脑膨出的原因和救治对策，为临床提供参考依据。方法：回顾笔者所在科36例重型颅脑外伤术中急性脑膨出患者的临床资料，总结急性脑膨出的原因和救治对策。结果：恢复良好9例(25.00%)，中度残疾6例(16.67%)，重度残疾4例(11.11%)，植物生存1例(2.78%)，死亡16例(44.44%)；急性脑膨出主要原因为急性弥漫性广泛性脑肿胀16例(44.44%)，远隔部位迟发性颅内血肿15例(41.67%)，大脑缺氧缺血5例(13.89%)。结论：针对可能出现的原因，结合患者临床特点和影像学检查，通过制定科学、合理的救治方案，能够降低死亡率、提高生存率和改善患者的预后，值得临床进一步探讨。

重型颅脑外伤； 迟发性血肿； 急性脑肿胀； 急性脑膨出

急性脑膨出是脑外科开颅术中常见的一种急危重并发症，也是致残和死亡的主要原因，严重危及患者的生命健康[1]。笔者通过回顾36例重型颅脑外伤术中急性脑膨出患者的临床资料，总结急性脑膨出的原因和救治对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所有资料来源于笔者所在科2011年1月-2012年1月期间重型颅脑外伤行开颅术治疗、术中急性脑膨出患者的临床病历，术前所有患者均有明确外伤史，经头颅CT检查确诊，符合赵继宗《神经外科手术精要与并发症》[2]中关于颅脑外伤的诊断标准。本研究组36例患者，其中男22例(61.11%)，女14例(38.89%)；年龄19~63岁，平均(41.4±2.9)岁；GCS评分3~5分27例(75.00%)，6~8分9例(25.00%)；瞳孔无散大2例(5.56%)，单侧瞳孔散大26例(72.22%)，双侧瞳孔散大8例(22.22%)；术前CT显示：17例(47.22%)急性硬膜下血肿，9例(25.00%)硬膜外血肿，7例(19.44%)额颞部脑挫裂伤，3例(8.33%)外伤性脑肿胀。

1.2 治疗方法 本研究组36例患者均行开颅手术，去大骨瓣减压术清除血肿后突发颅压急剧升高，进而引发急性脑膨出。施术者立即给予换气、甘露醇脱水降颅压等救治，维持收缩压8~12 kPa。如果脑膨出停止，可根据病情需要关颅，复查CT并查明原因；如果过度换气和脱水降颅压无效，脑膨出严重导致无法关颅，可根据病情需要切除部分脑组织后关颅，复查CT并查明原因；如果术前头颅CT显示其他部位有小血肿，可直接探查清除。

2 结果

本研究36例重型颅脑外伤治疗术中急性脑膨出患者，根据格拉斯哥预后积分(GOS评分)：恢复良好9例(25.00%)，中度残疾6例(16.67%)，重度残疾4例(11.11%)，植物生存1例(2.78%)，死亡16例(44.44%)；急性脑膨出主要原因为急性弥漫性广泛性脑肿胀16例(44.44%)，远隔部位迟发性颅内血肿15例(41.67%)，大脑缺氧缺血5例(13.89%)。

3 讨论

3.1 急性脑膨出原因 医学界普遍认为，急性弥漫性广泛性脑肿胀、远隔部位迟发性颅内血肿和大脑缺氧缺血是引起重型颅脑外伤术中急性脑膨出的主要原因[3]。脑外伤损害了脑干中蓝斑复合核，导致脑血管舒缩功能异常和血管运动中枢麻痹，血流量迅速增加，引发急性弥漫性广泛性脑肿胀，头颅CT显示中线结构移位明显，而血肿占位效应小，表现在不同程度的同侧基底池、第三脑室和环池受压或消失。远隔部位迟发性颅内血肿以硬膜外血肿较为多见，可能与脑内血肿发展较为缓慢有关[4]。重型颅脑损伤引起对侧硬膜外血肿，使骨折板障和硬膜动脉等冲击部位出血，高颅压降低了颅内血肿的形成，一般为小血肿出血，但当行开颅手术和去大骨瓣减压术时，颅内外压差变大，破裂的血管和骨折板障迅速出血，进而形成远隔部位迟发性颅内血肿，最终引起术中急性脑膨出。重型颅脑损伤后，脑组织缺氧缺血极易引起呼吸道梗阻性低血压，尤其合并胸腹部等外伤时，机体糖代谢异常增强了细胞内钙离子介导的氧自由基脂质过氧化反应，进而引起大面积的脑组织水肿，最终导致急性脑肿胀。

3.2 预防措施 入院后，立即行头颅CT和相关检查，对于头颅CT提示严重的脑挫裂伤、脑水肿、双侧大脑半球弥漫性脑肿胀、合并失血性休克以及脑疝形成超过3 h的患者应高度重视，通过制定科学、合理的救治方案，提高抢救成功率。重视术前对患者的全面评估，尤其是GCS评分≤5分，且伴有呼吸障碍和硬膜外血肿患者，术中要密切观察颅压的变化，保持呼吸道畅通和麻醉平稳。术中一旦发生急性脑膨出，施术者首先纠正缺氧状态，然后彻底探查和清除中颅凹底、蝶骨嵴等部位的血肿，维持动脉收缩压、PaO2和PaCO2压强稳定，做好双侧开颅减压准备，根据病情需要考虑是否切除部分脑组织，以降低手术病死率。国内外研究显示，颞肌切除超外减压术可增加颅腔内有效容积，避免脑组织的广泛切除，是一种有效改善预后和转归的新方法[5]。

综上所述，急性脑膨出是重型颅脑损伤术中常见的一种严重手术并发症，也是引起患者死亡的直接原因。针对可能出现的原因，结合患者临床特点和影像学检查，通过制定科学、合理的救治方案，能够降低死亡率、提高生存率和改善患者的预后，值得临床进一步探讨。

[1] 黄孝敏.重型颅脑外伤术中急性脑膨出20例临床观察[J].中国中医药咨讯，2011，3(8):191.

[2] 赵继宗．神经外科手术精要与并发症[M]．北京：北京大学医学出版社，2004:135-153．

[3] 张巍峰，魏社鹏，张燕飞.重型颅脑外伤术中急性脑膨出的治疗体会[J].中国医药指南，2011，9(24)：33-34.

[4] 周志涛.重型颅脑外伤术中急性脑膨出30例临床分析[J].贵阳医学院学报，2010，35(6):625-626.

[5] 张永发，钱希颖.重型颅脑外伤术中急性脑膨出的原因和处理[J].中国临床实用医学，2010，4(10)：127-129.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.055

①河南省安阳市中医院 河南 安阳 455000

何源

2012-05-28) (本文编辑：李静)