郭 风 王海宁

1.大连市妇产医院，辽宁大连 116033；2.大连市中心医院，辽宁大连 116033

正确理解病案首页信息内涵 提高病案首页填写质量

郭 风1王海宁2

1.大连市妇产医院，辽宁大连 116033；2.大连市中心医院，辽宁大连 116033

病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。

病案首页；信息项；信息输入；质量

病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。

1 病案首页填写主要存在的问题

1.1 自然情况

患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。……