吴少红 欧阳花 钟美岚

(广东省河源市源城区人民医院护理部 广东河源 517000)

纤维支气管镜直视下早期行支气管肺泡灌洗治疗创伤小、重复性及可控性强,可彻底清除气道分泌物[1],又可有效地控制感染。但纤支镜灌洗术是一项有创的侵入性操作,有些患者因恐惧而拒绝或是配合不到位影响检查效果。我们通过加强纤支镜灌洗前和灌洗中的护理以及术后的观察,取得了良好的效果。我院自2008年12月至2011年5月,治疗严重肺部感染50例,疗效显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例,其中男性30例,女性20例,年龄24～68岁,平均46.2岁。既往均无呼吸系统慢性疾病史。原发病分别为脑血管疾病4例,脑外伤2例,安眠药中毒3例,胸腹部手术后4例。

1.2 方法

1.2.1 纤支镜支气管肺泡灌洗治疗的适应证和禁忌证 本组病例根据手术患者实际情况,特列出适应证：①机械通气者气道压力持续>45mmHg;②氧浓度40%～50%(或氧流量5L/min)条件下,指端血氧饱和度持续<90%,PaO2<60mmHg;③胸部X线提示肺不张或严重肺部感染,可为单侧或双侧,单发或多发;④两肺可闻及中量以上湿啰音或哮鸣音;⑤经常规吸痰、雾化及抗感染治疗24h不能好转者。禁忌证：①严重心律紊乱及休克;②严重左心功能衰竭;③有明显的出血倾向或存在活动性出血;④严重的低氧血症;⑤合并心肌梗死或肺栓塞;⑥麻醉药物过敏。

1.2.2 护理 (1)术前护理 护理人员要充分了解适应症全面掌握患者病史,排除禁忌证,并常规检查血常规、出凝血常规、血气分析、心电图、胸片、CT等。详细询问有无麻醉药物过敏史[2]包括:①心理护理:患者由于本身疾病的影响容易情绪不稳、烦躁、焦虑,且大多悲观失望。由于又缺乏对纤支镜术的了解,易产生恐惧心理和出现紧张情绪[3]。故应耐心细致地向患者及家属介绍灌洗术治疗后所能达到的临床效果及安全性,说明术中可能出现的不良反应以及并发症,耐心并全面做好解释工作,取得病人配合。必要时让家属陪同。有的患者因插管不能言语,可通过简单的手势或点头、摇头等获得答复。②患者准备:术前4h禁食、2h禁水。生命体征平稳,意识清楚。③物品准备:保证纤支镜、冷光源、吸引器处于良好状态,将灌洗液预热至37℃备用。术前准备氧气、监护仪及急救药品。④术前用药:术前30min肌注阿托品0.5mg,减少支气管分泌物,如有青光眼、前列腺肥大等疾病者则禁用阿托品,精神极度紧张者予安定10mg肌注,禁用吗啡、哌替啶等药物,以免抑制呼吸。予2%利多卡因5mL氧气雾化吸入进行局部麻醉。(2)术中护理:采用PENTAXT40型纤支镜及MGB(德国产)成像系统。术前按纤支镜检查常规准备,均经鼻通过声门,有气管插管者经气管导管进入下呼吸道。医生在操作时,护士要告知患者出现的恶心感,咳嗽属于正常反应,不要紧张,情绪放松,张开嘴巴呼吸,不能摆动头部。纤支镜进入气道后,先吸尽痰液及其分泌物,也可收集做痰培养加药敏试验。对不易清除的痰栓、血痂,可用生理盐水等进行局部支气管肺泡灌洗,有助于脓痰血痂变稀薄而易于吸出。为减少刺激,灌洗液温度需与患者体温接近,多选择左氧氟沙星及甲硝唑注射液,也可以选择生理盐水。每次注入灌洗液10～15mL,保留15～30s后再吸出,可反复分次分肺段进行,每例灌洗液总量100～150mL,回吸量应＞70%持续时间不超过15min为宜。护士可用言语安慰患者,利用谈话转移注意力,必要时让家属握住患者的手给予心理支持。同时要防止忍受力差的患者强行翻身或者拔镜。患者躁动不安时可用手护住头部使其配合。若在灌洗进行时患者不适也可协助医生将利多卡因直接经纤支镜注入气道降低不适感。护士应严密观察心律、心率、血氧饱合度、血压、面色及麻醉情况[4]。经纤支镜支气管冲洗可导致患者一定程度的阻塞性通气障碍,尤其是冲洗时易出现心率不正常和低氧血症,如术中心率出现＜60次/min或＞130次/min,或出现心律失常,或血氧饱合度＜85%,面色紫绀明显时,要及时告之医生,必要时停止操作。本组中有5例出现窦性心动过速(心率超过140/min),暂停治疗约2～3min,心电图恢复正常;3例患者在治疗中血氧饱和度低于85%,经清除管腔内的分泌物,提高给氧浓度,暂停冲洗2～3min后恢复正常。(3)术后护理:①一般护理:术后嘱咐患者卧床休息观察15～30min,少说话,多休息,避免用力咳嗽、咳痰2～3h后方可进食防止误吸、呛咳。一开始进食少量温凉流质饮食(如稀粥、牛奶),2d内避免刺激性食物及饮料。②呼吸观察:注意患者呼吸情况及口唇有无发绀,监测呼吸的频率和幅度有无异常,并注意血氧饱和度。缺氧患者,术后仍需持续给氧。③术后宣教:瞩病人加强营养,提高机体免疫力,预防上呼吸道感染,卧床病人多翻身拍背,术后可能出现少量咯血可自行缓解,不必太紧张。如咯血增多或出现明显的胸闷气促、胸痛时应及时告知医护人员。

2 结果

50例中,其中肺不张20例,15例治愈,5例好转,平均灌洗注药治疗4周12次。肺囊肿10例,治愈7例,好转3例,平均灌洗注药治疗3W9次。肺结核空洞12例,治愈8例,好转3例,1例未行手术治疗,平均灌洗注药治疗6周18次。肺脓肿8例,治愈6例,好转2例,平均灌洗注药治疗5周15次。所有患者未见气胸、咯血、感染扩散等严重并发症。无一例出现心跳呼吸骤停、喉痉挛等严重并发症,5例鼻出血予对症处理后出血止。总治愈率72%,好转率99%以上,效果非常明显。

3 讨论

纤维支气管镜肺泡灌洗在严重肺部感染中发挥着越来越重要的作用,尤其是 痰液、血痂阻塞呼吸道的患者,可明显缩短抗生素使用时间及住院时间,取得了显著效果[5]。行支气管镜治疗术前、术中、术后良好的护理是保证患者治疗成功与否的关键,也是护士配合医生做好介入治疗的必要工作,良好的心理护理可解除病人紧张情绪,娴熟的配合可以缩短治疗时间,提高介入治疗的安全性。术前全面了解病史,严格掌握适应证,做好麻醉抢救准备,密切观察病情变化。术中配合迅速、准确,尽量缩短治疗时间,以减轻患者因气道、咽部刺激而引起气道痉挛而加重缺氧,注意监护一般很少出现严重并发症。纤支镜肺泡灌洗方法的应用为临床治疗严重肺部感染提供了一条新途径（1）通过稀释、吸引而迅速排除脓性分泌物,减少毒素吸收;（2）局部注药可提高病变局部的药物浓度,有效控制感染,亦可大大缩短病程,减少全身抗生素用量[6]。

[1]邓睿.纤支镜灌洗联合机械通气治疗19例重症肺部感染[J].中国医药导报,2011,11:192～193.

[2]李文,徐淑芬.支气管镜下肺活检术的护理配合[J].实用医技杂志,2008,15(7):67～68.

[3]费喜芝.纤维支气管镜检查的护理支持[J].咸宁学院学报(医学版),2008,22(6):84～85.

[4]韦凤兰.纤维支气管镜并发症的观察及护理对策[J].右江民族医学院学报,2008,30(5):207～208.

[5]罗洪海,彭玉平,李涛平,等.早期纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗救治重症脑科患者的临床意义[J].四川医学,2005,26(6):595～597.

[6]刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,2000:95.