李道选 蔡杰超 李鹏 李俊明 黄贺军

(漯河市漯河医专二附院骨四科 河南漯河 462400)

在骨科临床上,股骨粗隆间骨折为中老年人较常见骨折损伤类型。由于中老年人的骨质脆性大,外伤后可造成骨折甚至粉碎性骨折,骨折常发生于髋关节囊以外至小粗隆下方,骨折类型多及复杂,骨折的治疗方法较多但临床上主要有赖于手术内固定,临床上内固定的方法有许多,但效果不佳甚至留下后遗症。目前已被各专家证实了治疗股骨粗隆间骨折最理想的医疗方法是动力髋螺钉内固定术(Dynamic Hip Screw,简称DHS)[1]。对我院股骨粗隆间骨折患者回顾性分析,取得满意的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例,其中男32例,女13例,年龄30～78岁,平均年龄54岁。其中左侧23例,右侧22例。损伤原因:意外跌落摔伤32例,交通事故13例。骨折按Body和Grifin分类:股骨颈骨折Garden分型,I型6例,Ⅱ型7例,Ⅲ型13例,Ⅳ型9例,基底部骨折6例,粉碎性骨折伴粗隆下骨折4例,根据股骨粗隆骨折的类型及部位和Evarts分类,以上均可适用DHS内固定治疗。从受伤到就诊手术时间范围为3～10d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者在住院初期应该首先接受常规皮牵引或者骨牵引治疗,合并内科疾病的患者应请相关科室给于治疗使患者一般情况恢复至BP140/90mmHg,空腹血糖低于7.0mmol／L,心、肺功能基本正常,损伤处无炎症,充分做好术前准备为康复做好准备。

1.2.2 操作方法 患者取仰卧位,给予硬膜外麻醉或全麻,平卧于骨科手术牵引床上,将臀部垫高以使患侧髋部暴露抬高5～8cm(15～20°)骨盆朝向健侧略微倾斜,让患者尽量向内旋转,充分突出大粗隆部位行牵引内旋外展使骨折复位,以股骨上端外侧切口,切口的长度根据钉板长为标准,从股外侧肌间隙进入,依次分别切开阔筋膜和股外侧肌膜,暴露大粗隆及其下方10cm的长股骨的外侧骨面,并在距离股骨粗线1cm左右处横向切开外侧肌和股筋膜,使骨折部位充分暴露出来。先清理断面肉芽和软组织,在大粗隆下方的3cm处放置135°定位器[2],于外侧皮质的中点水平打入2～2.5mm的导针,C型臂X射线机下定位,正位见导针位于股骨矩,蛙式位见导针位于股骨颈正中并沿导针钻孔拧入,测量导针进入长度,调整DHS三连扩孔器到其固定深度,再置入粗螺钉,将测量好长度适合的钢板置于股骨外侧,将螺钉拧入松质骨,然后安装主钉钉帽,部分患者在导针引导下自大粗隆向股骨颈方向需要拧入合适长度的空心加压螺钉1枚,来增加抗旋转力并为日后负重锻炼时对抗强张应力,检查内固定安装牢固和关节活动良好。

1.2.3 术后处理 术口应放置负压引流管进行引流,患肢穿矫正鞋,在3～4d可床上做起,7d后在医生指导下进行活动伤肢的关节被动运动及股四头肌舒缩功能的锻炼,14d后扶拐仗伤肢不能负重下地活动,8～12周后拍片见骨折有愈合伤肢才能逐渐负重。

1.2.4 疗效评定标准 按黄公怡[3]疗效评定标准评分。优:骨折愈合良好无髋内翻或者外旋畸形,走路无疼痛感,下蹲动作接近正常范围,功能基本恢复到骨折前状态;良:骨折愈合良好,髋关节可有轻度内翻,患侧下肢缩短在2cm以内,行走无疼痛感,一般不需要拐杖,功能恢复基本接近正常;差:骨折愈合差或不愈合及出现重度髋内翻或外旋畸形,髋关节有疼痛,功能明显受限,基本是不能负重或自理行走。

2 结果

本组45例患者,随诊5～6个月,骨愈合时间为3个月内愈合,无骨折不愈合及延迟愈和髋内翻畸形发生,术后未发生炎症现象,未出现钢板螺钉断裂、折弯或者钉板分离和钉头穿出股骨头。本报告为优42例良2例差1例。优良率为93.3%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折一般发生人群为中老年人,其损伤原因是中老年人一般都存在不同严重程度的骨质疏松,骨脆性增加,轻微外伤就能导致髋部的骨折甚至粉碎性骨折。目前各大医院临床上均选择DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折并且取得良好的效果,DHS内固定治疗不仅发挥出外侧张力带作用,还能具有轴向加压作用,主要产生张力性和静力性加压,是股骨粗隆间骨折治疗目前较好的方法。使用DHS内固定,其性能坚固,还能控制骨端弯曲及旋转和压缩的同时又发挥了加压及牢固内固定的疗效,这也是股骨粗隆间骨折的最好的手术方式。DHS拉力钉螺纹粗大,把持力强,钉板间特有的滑动功能,保证了股骨颈部及干部构成一个完整的整体,维持了正常的颈干角,当在人体负重时它的滑动作用同时可加大骨折端的刺激,促进骨折愈合和塑形。但是DHS仍然存在不足如下[4]:(1)手术创伤较大,失血相对较多,合并严重内科疾病的患者术前要做好充分准备或慎重选择:(2)不能控制骨折的旋转应力;(3)对于不稳定性粗隆间骨折,由于颈后、内侧皮质的破坏,压应力不能通过股骨距传导,使内固定应力加大,螺钉切割股骨头,钢板疲劳断裂,骨折不愈合或愈合延迟。综上所述,DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效可靠,操作相对较简单,尽管有一些问题及并发症,但是只要医务人员了解DHS钉的设计原理及操作要领,术前做好围手术期治疗,掌握DHS的手术技能,按规范进行手术操作,基本上可以避免并发症的发生,因此,DHS仍然是目前各大医院治疗股骨粗隆间骨折较理想的方法之一。

[1]王乾.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折35例[J].中外医疗,2009,21(5):203～204.

[2]席武.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].实用医学杂志,2011,27(4):111.

[3]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子问骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(6):349～353.

[4]郑玉堂,林石明,陈联源,等.老年人股骨粗隆间骨折内固定的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,12(5):408.