李娜 赵新月

(河南省许昌市公费医疗医院妇产科 河南许昌 461000)

卵巢囊肿是妇女盆腔肿物中最常见的类型,特别是育龄妇女。随着科学技术的发展,外科治疗方法越来越保守和微创,因此,腹腔镜已经成为良性卵巢囊肿治疗和诊断的金标准。本文对腹腔镜治疗良性卵巢肿瘤的病例进行回顾性分析,以证实腹腔镜手术的应用前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料

一般资料2007年3月至2011年6月我院住院患者术前诊断为卵巢囊肿107例,其中年龄最大为76岁,最小为17岁,病人年龄平均31.5岁,有手术史23例,卵巢囊肿直径最大为16cm,最小2.5cm,单侧肿物102例,双侧5例,术前均常规检查CA-125,B超,AFP,术中对可疑病例均送病理冰冻。再结合病史及妇科检查,确定均为卵巢良性囊肿。

1.2 手术方法

全部采用连续硬膜外+KTM麻醉。患者取仰卧位。在脐孔正中上缘或下缘切开皮肤1cm,先插入气腹针,充入二氧化碳气体达12mmHg,再插入套管,由套管放入腔镜。再分别于右侧麦氏点与脐孔连线点向外上1cm无血管区切开皮肤的0.5cm插入套管。左侧在无血管区平行打一小孔插入套管,由此两套管进行手术操作。尽量完整剥离囊肿,若囊肿>5cm,则先用吸引器穿刺吸净部分囊液使囊肿缩小后再将囊肿壁完整剥除。为尽量减少电凝对卵巢功能的损伤,对于年轻、单纯囊肿、畸胎瘤患者,卵巢创面予双极电凝止血,一般不予缝合,卵巢组织可以自行回收,左下腹穿刺孔处放人标本带,在其放入标本,取出标本,冲洗吸出积血后,尽可能排空腹腔内二氧化碳气体,用可吸收线缝合腹部切口。

2 结果

103例在腹腔镜下完成手术,4例中转开腹。术后病理证实卵泡膜细胞瘤2例,炎性包块14例,卵巢冠囊肿5例,单纯囊肿15例,巧克力囊肿17例,成熟畸胎瘤21例,未成熟畸胎瘤3例,粘液性囊腺瘤10例(1例为交界性局部恶变,后给予化疗),卵巢浆液性囊腺瘤20例。手术时间45～115min,平均65min,术中出血量平均为35mL,无术中并发症。术后12～24h拔尿管,下地活动,给予抗生素抗感染和支持治疗,术后4d出院。术后一般体温低于38℃,术后体温超过38℃有8例,术后第3天体温均正常。术后1个月随访,本组无一例术后出血、感染等并发症。

3 讨论

3.1 优点

对于卵巢的良性囊肿,腹腔镜的应用越来越受欢迎。尽管其应用受到大的囊肿的挑战。一个随机化对照研究对腹腔镜和开腹在卵巢良性囊肿的的应用显示,腹腔镜手术能显著减少手术并发症、术后疼痛和术后镇痛药的需要量、住院时间、和康复的时间[1]。且腹腔镜手术治疗良性卵巢囊肿具有盆、腹腔脏器干扰少,术中出血少、术口小、创伤小(不放置导尿管,减少尿路感染及尿道刺激症状)等优越性外,腹腔镜手术时视野开阔且清晰,易发现盆腔的其他细小的病灶。因腹腔镜手术在完全封闭的腹腔内进行,避免了脏器的暴露及手套、纱布对组织的损伤,术后肠粘连少。但近几年有报道卵巢热损伤的实例,罗珊等[2]研究表明:电热效力可累及残余卵巢的浅层或全层,特别是卵巢内的电凝止血,进一步破坏卵巢血供,导致远期热损伤,加重对卵巢的破坏。邓姗等[3]也报道:腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除术致肠损伤1例、输尿管损伤1例,致肾萎缩、髂血管损伤2例、卵巢功能早衰2例。对巧克力囊肿盆腔粘连严重者,行中转开腹,可以避免上述并发症的发生。

3.1 病例选择

良性卵巢囊肿腹腔镜手术完全可行,大部分手术完全能替代开腹术,腹腔镜手术比例正逐渐增加。但病例的选择非常重要,由于卵巢囊肿的组织学种类繁多,分类复杂,对术前不能确定囊肿性质的行腹腔镜手术存在争议。术前应排除恶性的卵巢囊肿,本组病例术前均行常规检查CA-125,B超,AFP,术中对可疑病例均送病理冰冻。再结合病史及妇科检查,确定均为卵巢良性囊肿。术前对肿瘤性质的预测是腹腔镜手术的关键,目前腹腔镜手术只是用于卵巢的良性肿瘤[4]。囊肿的大小也是腹腔镜手术要考虑的一个因素,文献报道选择囊肿活动性好,囊壁光滑,直经≤8cm者进行手术较为安全。但Fulvio Tagliabue[5]等报道了1例大小约20×10×25cm3卵巢囊肿行腹腔镜下成功摘除的病例。我们的体会是,只要操作得当,病例选择合适,适当大的囊肿也是可以选择腹腔镜手术的。

3.3 操作

腹腔镜下卵巢囊肿剔除术,一个令人担心的问题是囊肿内容物溢入盆腔或腹腔,引起化学性腹膜炎或肿瘤种植。这就要求我们术中尽量不使囊肿破裂,尽量完整剔除装入一次性污物袋取出。对于直径＞7～8cm或更大者,穿刺吸囊液要尽量吸净再剔除,术终要大量生理盐水冲洗腹腔。若发现盆腔粘连,首先要分离粘连带,要特别注意与盆腔侧后壁的粘连,分离粘连要注意防止输尿管、肠管以及膀胱的损伤。充分分离粘连后再实施剥离术。剥离时选择正常卵巢组织与囊壁间层次,贴近正常组织钝性分离可以防止或减少破裂。若选在囊肿薄弱处,容易导致囊肿的破裂。若出现破裂,可以先吸出大部分囊内物,或由助手夹住关闭破口,继续分离余囊肿壁。

[1]Yeun PM,Yu KM,Yip SK,et al.A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses[J].Am J Obstet Gynecol,1997,177:109～114.

[2]罗珊,杨延林,罗国林,等.卵巢热损伤的初步观察[J].实用妇产科杂志,2006,22(7):439～440.

[3]邓姗,冷金花,郎景和,等.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术相关并发症分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8):622～624.

[4]邵明娜,谷晔红.腹腔镜手术治疗良性卵巢囊肿98例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(12):743～744.

[5]Fulvio Tagliabue,Paola Acquaro.Laparoscopic approach for very large benign ovarian cyst in young woman[J].J Minim Access Surg,2009,5(3):75～77.