国医大师何任教授治疗溃疡性结肠炎验案赏析

2012-01-29高尚社

中国中医药现代远程教育 2012年21期

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

溃疡性结肠炎，是一种病变主要在大肠黏膜和黏膜下层，可形成糜烂、溃疡，原因不明的弥漫性非特异性炎症。病变多在直肠及乙状结肠，向上呈连续性非跳跃式蔓延，累及部分、大部分或全结肠。主要临床表现是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多反复发作或长期迁延呈慢性经过。由于本病病因复杂，发病环节多，治愈难度大，并与结肠癌发病关系密切，被世界卫生组织列为现代难治病之一[1]。属于中医学“肠澼”、“肠风”、“脏毒”、“大瘕泄”范畴。

国医大师何任教授，熟谙中医经典，通晓中医理论，医术超群，验识俱丰。在用中医药治疗内科疑难重症方面独树一帜，颇有建树，尤其是在治疗溃疡性结肠炎方面积累了丰富的经验。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对何任教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬何老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，李树斌[2]认为饮食不节、情志失调、感受外邪、劳累过度而致湿阻痰结，气滞血瘀，火郁热毒之变是本病的主要原因。病变多滞留肠间，久生浊垢，胶粘肠壁，侵蚀肠膜，致直肠、结肠黏膜充血水肿，甚至糜烂、溃疡。究其根本，湿浊壅滞是其主因。卢渊[3]认为湿热是导致本病的重要病因，其病理特点是湿蕴大肠，湿阻气机，湿热壅遏，灼伤血络。郑芳忠[4]认为该病多因脾胃运化失职，胃肠功能紊乱，致邪毒内侵肠道，病入血分，损伤肠络，日久肉腐发为“溃疡”，多为“久病入络，久病多瘀”。谈华南等[5]认为属外邪壅塞肠中，传导失司，气机不通，气血壅滞，肠络受损，则下痢赤白。卢渊[6]认为本病之关键在脾肾阳虚。由于脾肾阳虚，致使脾胃运化失司，清气不升，浊气不降，清浊相乱，混杂而下，迫及大肠，传导失常，气血凝滞，肠络受伤，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成病而致。胡剑卓等[7]认为本病多为肝郁脾虚，湿热蕴结，气血壅滞，大肠传导失常。胡建华[8]认为本病乃脾气亏虚，伤及阴血，肠道失于固摄。而何老认为，本病多为脾胃素亏，中气下陷，湿毒内滞，肠失固摄而致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，周海峰等[9]认为宜健脾燥湿，收涩止泻。何宗义等[10]认为本病为肝郁脾虚而致，治宜疏肝理脾，温中涩肠。李玉娥等[11]认为本病多为脾胃虚弱，运化失常而致，治宜健脾益气，和中止泻。张琪[12]认为本病为脾肾阳虚，湿瘀互结，肠失传导，治宜温补脾肾，除湿化瘀。李振华[13]认为本病乃脾肾阳虚，湿邪内停，滞于肠中，传导失常，治宜健脾温肾，涩肠止泻。叶蜀晖等[14]、盛成和[15]均认为本病重在脾肾阳虚，治宜温肾健脾，固摄止泻。王美丽等[16]认为此乃湿热内蕴，气血壅滞，治宜清热化湿，调和气血。许洁如[17]在临床上主张审证求因，分型论治，具体为：大肠湿热证，治宜清热化湿，调气行血；脾胃气虚证，治宜健脾益气，除湿升阳；脾胃阳虚证，治宜健脾补肾，温阳化湿；肝郁脾虚证，治宜疏肝理气，健脾和中；阴血亏虚证，治宜滋阴养血，益气建中；血瘀肠络证，治宜活血化瘀，理肠通络。张轶鹤[18]认为湿热内蕴型治宜清热利湿，理气止痛；气滞血瘀型治宜行气活血，健脾益气；脾肾两虚型，治宜健脾温肾，涩肠止泻；阴血亏虚型，治宜养阴清热，益气固肠。李寿山[19]认为本病系脾虚夹湿，寒热夹杂，久病入络之证，治宜温运脾湿，导滞化瘀，益气敛疡之法。而何老认为，中气下陷是病机关键，治宜补中益气，理肠止泻。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，孙素明[20]用自拟方除湿活血汤治疗，药物组成：丹皮、黄柏、枳壳各10g，柴胡9g，白芍24g，党参、桔梗各20g，茯苓30g，白术、苍术各12g，泽泻、白及、地榆、葛根、玄胡各15g，炙甘草6g。肖敏等[21]常用自拟中药方治疗，药物组成：黄芩15g，黄连8g，赤芍25g，青皮、槟榔、厚朴、木香各10g，当归、红花、桃仁、枳壳各10g，地榆30g，山楂20g，甘草5g。何航行[22]常用葛根芩连汤加味治疗，药物组成：葛根15g，黄连3g，黄芩10g，炒山楂15g，凤尾草15g，马齿苋15g，白术10g，茯苓15g，黄芪15g，麦冬10g，枸杞10g，陈皮8g，甘草10g。刘真栋等[23]常用自拟溃结合剂加减，药物组成：党参30g，白术15g，苍术15g，炒白芍12g，炒山药30g，茯苓15g，木香12g，炒扁豆30g，山楂炭30g，地榆炭15g，甘草6g。师照敏[24]常用参芩白术散加减，药物组成：党参20g，白术20g，木香3g，陈皮15g，炒神曲10g，炒麦芽10g，扁豆10g，山药10g，砂仁8g，薏苡仁10g，大枣4枚，白茯苓20g，甘草3g，桔梗6g，莲子10g。吴存亮[25]常用痛泻要方加减，药物组成：柴胡15g，白芍30g，枳壳15g，党参15g，茯苓30g，薏苡仁30g，陈皮15g，白术20g，桂枝10g，防风10g，甘草9g。周莺歌[26]认为本病多为寒热夹杂，虚实并见，治宜辛开苦降，和胃止泻，常用半夏泻心汤加减。王东政[27]从清热解毒，除湿化浊，升阳止泻立法，常用自拟中药方治疗，药物组成：败酱草30g，鱼腥草30g，红藤15g，半夏12g，黄连9g，黄芩9g，葛根20g，生苡仁30g，车前子12g，木香6g。张瑜等[28]常用白头翁汤合痛泻要方加减治疗，药物组成：白头翁20g，白芍20g，防风10g，广木香10g，陈皮9g，白术12g，茯苓12g，黄连10g，黄柏10g，秦皮10g，当归9g。朱蔚[29]常用痛泻二草方加减治疗，药物组成：白术20g，白芍30g，防风15g，陈皮15g，柴胡10g，党参15g，鱼腥草30g，仙鹤草30g，葛根20g，木香15g，地榆20g，秦皮15g，元胡15g。朱良春[30]常用自拟仙桔汤加减，药物组成：仙鹤草30g，煅花蕊石20g，白槿花12g，徐长卿15g，地榆炭、血余炭、诃子肉、炒白术各10g，淮山药30g，甘草6g。乔保均[31]认为治宜温肾健脾，活血化瘀，常用中药自拟方治疗，药物组成：太子参、白术、茯苓、怀山药各15g，生薏苡仁、砂仁、补骨脂、吴茱萸、炮干姜、乌梅各10g，益母草12g，丹参15g，延胡索9g，椿根皮15g，炙甘草6g。石伟平等[32]常用乌梅丸加减治疗，药物组成：乌梅50g，细辛10g，干姜10g，黄连10g，当归15g，炮附子15g，川椒12g，桂枝15g，党参20g，黄柏10g。而何老在临床上常用补中益气汤加减治疗。

4 验案欣赏

患者，女，44岁，职工。2005年3月20日初诊。

大便泄泻，里急后重为痢，便夹脓血，腹不痛。当地诊为溃疡性结肠炎，服药后短时好转，旋即又作，日泄5、6次。并有混合痔、脱肛。如此已历7、8年，疲乏倦怠，面色苍白，形体憔悴。舌质淡，苔白满，脉濡。宜升益脾气、理肠止泻。处方：黄芪30g，炒白术15g，陈皮10g，升麻6g，柴胡10g，生晒参9g，炙甘草10g，当归身10g，无花果30g，大枣30g，马齿苋30g。7剂，每日1剂，水煎服。

同时服下方药散：山药100g，苍术100g，黄连50g，诃子肉100g，石榴皮100g。共5味，拣净，烘干，研细末。每日服前开水送服，每次6g，每日2次。

复诊：谓服药1周以后，腹泻明显减少，神情舒畅。乃再予上汤药14剂。并续服以上药散。服完汤药并1料药粉（约1个月），久年之腹泻治愈[33]。

5 大师心法

5.1 治病求本升阳举陷新病多实，久病多虚。该患者病程已达八年之久，病邪久羁，损阳伤阴，正气消残。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”若“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热。……形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便溏泄。”（《脾胃论》）脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气虚，健运失职，气血无源，水谷精微不能敷布，形体失于温煦濡润，则面色苍白，形体憔悴；脾胃气虚日久，中气下陷，则大便溏泄，洞下无度，甚则脱肛；舌质淡，苔白满，脉濡皆为气虚之象。脉证合参，此乃脾胃气虚，中气下陷，治宜益气升阳，调补脾胃。故何老在方中首先重用补中益气汤以治其本，方中黄芪能益脾补肺，振奋元阳，健中州、升清阳、补肺气、行血脉、布精微、养脏腑、统血液，为补气升阳之良品。《本草正义》：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”此药在方中补中益气、升阳举陷为主药。辅以人参、白术、炙甘草益气健脾，合主药以益气补中，燥湿和胃；佐以陈皮理气和胃，当归养血和营，柴胡、升麻协助主药以升提下陷之中气。柴胡、升麻两味药物，其用尤良。柴胡功专升阳举陷，本品轻清升散，能疏解肝胆之郁遏，而升举少阳之清气，升麻其性主升，善提清气，升阳气，清气在下者能升之，阳气下陷者能举之，为升阳举陷之要药。故《医学启源》曰：“升麻，若补其脾胃，非此为引不能补。”金元四大家之一、补中益气汤制方大师李东垣谓：“升麻，发散阳明风邪，升胃中清气，又引甘温之药上升，以补卫气之散而实其表，故元气不足者，用此于阴中生阳。”《本草正义》：“升麻，其性质颇与柴胡相近，金元以来亦恒与柴胡相辅并行，但柴胡宣发半表半里之少阳而疏解肝胆之抑遏；升麻宣发肌肉腠理之阳明而升举脾胃之郁结，其用甚近，而其主不同，最宜注意。故脾胃虚馁、清气下陷诸症，如久泻久痢，遗浊崩带，肠风淋露，久痔脱肛之类，苟非湿热阻结，即当提举清阳，非升麻不可，而柴胡犹为升麻之辅佐，东垣益气升阳诸方，亦即此旨，并非以升、柴并辔扬镳也。”二药同用，可使清气之陷于阴分者重返其宅，令中阳敷布，中气自振。重用大枣味甘性温归经脾胃，补益脾胃，调和诸药为使。诸药合用，使脾胃强健，中气充足，气陷得升，则诸症可除。

5.2 肠滑治标收涩固脱患者日泄5、6次，时愈时发长达八年之久，当属脾失统摄，肠气滑脱，传导失常无疑。治宜健脾固摄，收涩止泻。故何老在方中又配用了无花果、石榴皮、诃子等涩肠止泻以治其标。其中伍以石榴皮、诃子尤见其匠心独运。石榴皮味酸涩性温，归经大肠，能涩肠止泻，收敛止血，是治疗久泻久痢之良药。据《普济方》记载，用陈石榴焙干为细末，米汤调下三四钱，治久痢不瘥有良效。现代药物研究证明，该药有很好的抗病毒、抗菌、抗癌、增强免疫及抑制胃酸分泌等作用。诃子味苦、酸、涩性温，归经肺、胃、大肠，本品苦重沉降，酸涩收敛，能行结滞、实大肠、缩小便、收滑脱，是治久泻久痢之上品。如《保命集》治脾气虚亏致久泻久痢常配黄连、木香、甘草；《圣惠方》治老人久泻不止之诃黎勒散，常与白矾相伍；《和剂局方》治脾肾虚寒而致泻痢之真人养脏汤，常与人参、白术、肉桂、肉豆蔻伍用；《兰室秘藏》治中气下陷或久泻滑脱而致脱肛之诃子皮散，常与罂粟壳相伍以涩肠固脱。《本草经疏》：“诃黎勒其味苦涩，其气温而无毒。苦所以泻，涩所以收，温所以通，惟敛故能秘气，心腹胀满；惟温故下食。甄权用以止水道，萧炳用以止肠澼久泻，苏颂用以疗肠风泻血、带下，朱震亨用以实大肠，无非苦涩收敛，治标之功也。”三药相伍，共奏收敛固脱，涩肠止泻之功。中气得收，大肠得固，诸症自愈。5.3 汤散并用湿去热清中医认为“无湿不成泻”，“湿胜则濡泻”。脾虚不能运化水湿，则水反为湿，谷反为滞，湿滞肠间，积热化毒，致湿热蕴蒸，肠络灼伤，传导失常。治宜清利湿热，故何老在方中又配用了马齿苋、黄连、苍术、山药。山药健脾祛湿，苍术燥湿健脾。方中伍以马齿苋、黄连用药尤精。马齿苋其性平和，可消积滞、快脾胃、清泻不伤正，凉血而不峻，为治泻痢之上品。《经效产宝》取此鲜品捣汁，同蜂蜜服，可治产后血痢；《圣惠方》用此与糯米同煮之马齿苋粥，治疗血痢疗效显著。黄连功善清热燥湿，能除湿热，消壅滞，厚肠胃，泻湿火，为治泻痢之良药。《本草正义》曰：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。上以清风火之目病，中以平肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞下，皆燥湿清热之效也。”如《兵部手集》治湿热痢之香连丸，常与辛香行气的木香合用；《伤寒论》治热痢兼表证的葛根芩连汤，常与发表解肌的葛根合用；《千金方》治久泻久痢之黄连汤，常与当归、阿胶、干姜合用；《千金方》治洞痢肠滑、腹痛下痢赤者之舟车丸，常与当归、阿胶、石榴皮配伍；《仁斋直指方》治脏毒下血之脏连丸，常与猪大肠为伍；《和剂局方》治脾虚湿盛、下痢不止之戊己丸，常与吴茱萸、白芍合用；亦可与大蒜合用，如《本事方释义》之蒜连丸。四药相伍，则湿去热清，浊解毒去，肠中畅利，诸症自除。

综上所述，可以看出。何老调治此案，辨证精心，用药精良。且标本同治，汤散并用。升阳举陷之时寓顺通之意，收敛固脱之中寓攻邪之功。方证相符，药专效宏，故如此沉疴痼疾，旬日竟建奇功。

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