黄剑峰 宁锦龙 岑定善

广西壮族自治区贺州市中医医院脊柱外科，广西贺州 542800

现代外科的重要发展趋势是手术的智能化、微创化、有限化以及替代化。1937年，微创脊柱外科理念首次被提出，1963年Smith在治疗坐骨神经痛患者时采取了向椎间盘注射胶原酶的治疗方案，首次将该理念转化为了现实。目前微创技术在胸腰椎骨折手术方面的应用越来越普遍，它比传统胸腰椎骨折手术切口更小，内环境更加稳定，全身和局部反应更轻，组织愈合更快，功能恢复时间更短以及心理效应更好，临床上越来越受到重视。胸腰椎骨折的微创技术大致包括经皮技术以及内窥镜技术，均取得了较好的临床效果，但是也存在一定的问题需要进行深入的研究和探讨。本文将对微创技术在胸腰椎骨折方面的应用进展以及相关思考进行简单综述以供参考：

1 胸腰椎骨折微创技术

1.1 经皮技术

1.1.1 经皮椎体成型术 经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体的强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛、甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。经皮椎体成型术是近年来微创外科领域比较成功的技术，广泛用于治疗骨质疏松性椎体骨折以及预防性治疗骨折可能性较高的椎体，效果显著[1]。目前，PVP止痛的机制尚无定论，通常认为有以下原因：①骨水泥凝固时释放热量产生的高温对椎体内感觉神经的破坏。②骨水泥加强了椎体强度，承担了部分应力，制止微小骨折的发生，增强稳定性。1998年经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）在美国诞生后凭借着疗效优势以及低并发症发生率的优势得到广泛关注。该器械将球囊骨扩张器或Sky骨扩张器置入椎体，通过使该装置膨胀，抬高终板，从而达到恢复椎体高度的目的。聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）是PVP和PKP目前应用最广泛、疗效最肯定的填充材料。但PMMA骨水泥作为填充材料可能引起一系列并发症，主要并发症均由骨水泥渗漏引起，包括骨水泥进入血液循环导致肺栓塞以及进入椎管引起灾难性并发症——神经损伤。正规系统的培训、扎实的理论知识和基本功、良好的影像系统可以预防绝大部分的骨水泥渗漏[2]。PKP在病椎内行扩张，所形成的空腔允许骨水泥低压灌注，空腔壁可阻挡骨水泥渗漏，因而PKP骨水泥渗漏发生率较低，可优先选用。

1.1.2 经皮椎弓根螺钉技术 经皮椎弓根螺钉技术是椎弓根技术发展的新领域。传统的开放椎弓根螺钉手术需要对肌肉韧带的广泛剥离和长时间反复的牵拉，肌肉易发生缺血坏死和纤维化，导致术后长期腰背部疼痛、僵硬。而经皮椎弓根螺钉技术可以以最小创伤完成手术，相比于传统方法，具有切口小、手术范围小、损伤的组织少、出血少、疼痛轻以及术后康复快等优势，并且可达到与开放手术同样的疗效[3]。2010年，王国华等[4]采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术与传统开放椎弓根螺钉内固定手术相对比，认为微创手术在矫正椎体畸形以及内固定效果方面与传统开放手术相当，而微创手术操作简便安全，机体损伤小，出血量少，康复速度快且术后并发症少。然而经皮椎弓根螺钉技术的发展也存在一定的问题：①王伟等[5]认为，尽管有X线片透视辅助，但在很大程度上仍依赖探针经皮探测确定穿刺进针点，容易导致手术时间延长、置钉成功率降低、X线片透视增加、射线损伤较重等问题。②术中在X线机透视下准确判断椎管占位骨块的复位情况常常较为困难，大部分学者仅对椎管内占位骨块进行间接复位，可能出现术后椎管内骨块复位不良。徐华梓等[6]采用经皮椎弓根螺钉技术治疗123例，对其中45例椎管内骨块占位间接复位不满意者需要另加3 cm小切口进行脊髓减压。③美国美敦力公司的SEXTANT经皮椎弓根系统是目前国内唯一正式的经皮椎弓根螺钉系统，但昂贵的价格限制了其推广应用，且椎弓根螺钉为万向螺钉在矫正后凸畸形方面尚不及单向螺钉。使用普通的椎弓根螺钉亦可完成经皮置钉，但缺乏配套工具使得手术难度增加，手术时间相对较长。吴亚鹏等[7]就经皮椎弓根螺钉技术提出了6个急需解决的问题：①手术的技术要求高，限制了微创椎弓根内固定技术的普遍应用；②相关仪器缺乏；③X线透视次数过多；④该项技术的操作尚缺乏一致性和规范性；⑤手术适应症的选择不严谨；⑥尚缺乏循证医学的支持。

1.2 内窥镜技术

随着内窥镜技术的发展，胸腰椎骨折的微创技术已经逐步由经皮技术发展到内窥镜辅助技术。在内窥镜的辅助下，可以充分结合经皮技术和开放手术的优势：精准定位、视野良好。该项技术可以大大缩短手术时间，提高手术成功率。

1.2.1 胸腔镜下的胸腰椎骨折手术 目前，胸腔镜技术已经被广泛应用于椎间盘切除、脊柱病灶清除、胸腰椎骨折前路减压内固定等治疗，其可靠性和有效性已得到广泛验证。刘晓岚等[8]认为胸腔镜辅助微创手术除了能够克服传统手术切口长、创伤大、康复速度慢等缺点以外，还可将胸腔镜光源照明和放大成像相结合，使视野更清晰，操作更简便，从而减少损伤，显著降低出血量。

1.2.2 椎间盘镜下的胸腰椎骨折手术 1999年，第二代椎间盘镜开始进入临床应用，胸腰椎骨折的微创手术因此得到了深入发展。目前，椎间盘镜在胸腰椎骨折的微创手术中已是非常成熟的辅助工具，它可以充分暴露局部组织，达到直视的程度，可减少术中放射线量，还可使准确度更高。孙涛等[9]采用椎间盘镜辅助下微创椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折，并总结了该术式的优点：①微创方式典型；②具有开放手术的优点；③X线接触明显减少。吴亚鹏等[10]认为，尽管传统开放式手术是治疗胸腰椎骨折的重要方式，但是创伤大、康复慢是最明显的缺陷。而在微创内镜下仅为4个长约1.5 cm的切口，且避免了传统开放手术大面积肌肉剥离以及止血时的电热损伤，同时还缩短了手术时间。

1.2.3 可扩张通道管系统下的胸腰椎骨折手术 METRXTM X-Tube可扩张通道管系统近年来应用于临床，能提供显微内窥镜下的微创手术，与椎间盘镜手术系统相比可提供更广阔的入路路径，将通道管底部的直径从2.5 cm扩张至4.0 cm，可完成从椎弓根-椎弓根的暴露，通过显微内镜的放大作用将术野放大至普通手术的15倍，并可通过喇叭口的通道在小切口基础上获得较大的术野显露，且手术器械的设计较为合理[11]。MAST QUADRANT可扩张微创通道管系统对METRX X-Tube技术进行升级改进及简化，配有独特的光源照明，不需在内窥镜下操作，学习曲线变得平缓。使脊柱外科医生可以顺利实现过去只有传统开放手术才能完成的减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定等复杂操作。滕海军等[12]采用QUADRANT通道微创治疗12例胸腰椎骨折均取得较好的近期疗效，无并发症发生，认为对于部分无神经损伤的胸腰椎骨折，此手术可明显减少手术创伤和出血，是一种安全有效的微创手术方法。

2 对胸腰椎骨折微创手术的思考

胸腰椎骨折采用微创技术是脊柱外科发展的必然趋势，创伤的微小化以及术后康复的快速化使得微创技术的影响力越来越大。但是并不能因此武断地认为微创技术能够完全取代传统的开放手术并解决外科中的所有问题，微创技术也有一些的问题需要我们深入思考。

2.1 正确理解微创胸腰椎骨折手术

微创技术的核心在于将手术造成的机体损伤最小化，同时要取得最佳治疗效果[13]。目前微创手术的优势在于减少手术入路相关并发症。应当认识到，微创技术并不等同于单纯的手术切口缩小化。比如，有些手术的关键步骤并不“微创”，而只是采取“微创入路”。另外，医疗行为是一个统一的过程，正确理解微创理念就需要不但重视手术本身的过程，而且不能够忽视手术前准备以及术后随访等环节。术前的正确辅助治疗有利于手术的正常进行和提高手术成功率；术后的康复指导和康复训练有助于患者身体功能的早日恢复，并重建他们康复的信心。因此，树立正确的微创理念就应当在疾病的整个治疗过程中全方位考虑，将整体效果最大化。

2.2 微创技术发展的不平衡问题

微创技术最早由发达国家进行研究，他们在众多的微创技术上，无论是手术器械的更新方面还是手术方式的革新方面都遥遥领先于我国的技术人员，这就显示出国内外微创技术发展的不平衡性。引起这种不平衡性的原因有以下几个方面：①我国的技术人员由于临床工作量和工作压力比较大，缺乏进行科研创新的精力和时间；②我国的医疗人才培养机制无法满足现代科技创新的要求，相关知识的掌握不够全面，人才的综合素质有待于提高；③国内缺乏微创技术培训机构；④新技术的吸收能力有待于提高。有些医院在引进了微创脊柱外科手术设备后，没有经过系统的学习和熟练的使用就匆匆应用到临床，甚至有仅凭文献报道或者厂商宣传就应用在临床上。这种不严谨的医疗行为不仅是对患者不负责任的做法，引起医患关系紧张，更是阻碍了微创理念的推广以及微创技术的长远发展。另外，国内不同地区微创技术的发展也存在不平衡性。偏远地区的医院由于基本条件的限制，微创手术的发展困难重重，微创技术的普及还是相当漫长的过程。

2.3 微创技术与循证医学的关系

循证医学是现代医学界相当重要和流行的思维方法，是指通过文献研究应用最佳的证据，同时综合医疗工作人员自身的专业知识，并考虑患者的意愿，制订出最佳的治疗方案的思维方法。循证医学的出现极大地促进了医学的发展，包括微创技术在脊柱外科的应用。通过循证医学可以对微创技术的优劣进行评价，从而促进微创技术的改革和创新。此外，由于循证医学还强调综合医疗工作人员自身的技术水平并考虑患者的意愿，从而对于提高医疗人员的微创技术知识水平和患者对于微创技术的接受度有很大的推动作用。

2.4 微创技术与传统手术的关系

现阶段胸腰椎骨折微创手术尚不是普及性的技术，开展该技术要求有正确的微创理念、扎实的解剖学知识、良好的技术培训、完善的设备支撑、丰富的开放手术经验、严格的适应证选择。传统开放手术治疗胸腰椎骨折经临床广泛应用证明是安全有效的方法，适合在基层医院开展，因此医疗工作人员也应当对传统手术给予足够的重视，不要把精力过分投入到微创手术中。微创技术目前仍缺乏严谨的循证医学证据和标准化操作流程，未形成完善的治疗策略，因此还不能够完全成为标准替代传统术式。微创技术对于手术技巧的要求较高且依赖特定的器械，手术操作复杂，增加了初学者的学习时间和手术操作时间，形成了新的学习曲线，使得微创技术的优势无法得到充分的体现。微创技术来源于传统手术，是今后发展的必然趋势。

3 展望

现代先进的微创理念和微创技术促进了胸腰椎骨折微创手术的发展。随着影像设备的日益精密化、监测仪器以及内固定系统的日益先进化、生物技术的日益普遍化，胸腰椎骨折的微创手术治疗也将得到空前的技术支持和发展机遇。2010年7月11日世界上首台专门用于脊柱微创手术的机器人系统投入前期的临床试验。这说明微创技术将日益成为衡量脊柱外科领域发展水平的主要标志。尽管微创技术在胸腰椎骨折方面的应用还存在一定的问题，其疗效需要经过实践的反复检验，但是应相信，胸腰椎骨折的微创手术有着美好和诱人的前景，通过广大医疗工作人员的努力，微创技术将会更加的成熟和完善。

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