刘东光 赖欢乐 陈环球 曾杏新



锁定钢板经皮微创治疗胫骨远端骨折

刘东光 赖欢乐 陈环球 曾杏新

（广东省阳江市人民医院外三科，阳江市 529500）

探讨应用胫骨远端解剖型锁定钢板经皮微创内固定治疗胫骨远段粉碎性骨折的临床效果。对我院32例胫骨远段粉碎性骨折患者，以胫骨远端解剖型锁定钢板经皮微创内固定治疗，评定治疗效果。全部患者均获随访，随访时间为10～18个月，平均12个月。骨折平均愈合时间为18周，按Johner-wruhs评分，优23例，良6例，可3例，优良率90.6%。应用胫骨远端内侧解剖型锁定钢板经皮固定治疗胫骨远端粉碎性骨折，创伤小，固定可靠，有利于患者早期功能锻炼，疗效满意。

胫骨远端骨折；微创治疗；锁定加压钢板

胫骨远端骨折是临床常见的疾病，占胫骨骨折的31.77%[1]，胫骨下段粉碎性骨折接近踝关节面，胫骨下段不规则解剖形态，软组织覆盖比较薄弱，常常限制了普通钢板及髓内钉等内固定器材应用。传统手术方法切开复位、钢板内固定对局部软组织条件要求高，需要广泛剥离软组织及骨膜，对骨折端血运破坏严重[2]，国际内固定研究学会（AO）锁定加压接骨板（1ocking compression plate，LCP）是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合AO的点接触接骨板和微创稳定系统的临床优势而研发出来的一种全新的治疗长骨干骺端复杂骨折的内固定系统[3]，我院2009～2011采用微创经皮钢板内固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)结合锁定加压钢板（LCP）治疗胫骨下段粉碎性骨折32例，取得满意疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组共32例，其中男19例，女13例；年龄23～58岁，平均42岁。车祸12例，摔伤10例，重物砸伤7例，其它原因致伤3例；闭合性骨折28例，开放性骨折4例；单纯胫骨下段粉碎性骨折6例，合并腓骨骨折26例，按AO分型，A2型9例，A3型11例，B2型8例，C1型4例。

1.2 治疗方法 根据小腿肿胀情况及有无软组织挫伤等，予石膏托外固定或跟骨结节牵引，同时予脱水、消肿等对症治疗。伤后5～10d，待肿胀消退后进行手术治疗，开放性骨折行急诊手术治疗，其中2例急诊先行经过伤口清创缝合，腓骨骨折内固定，待胫骨伤口情况稳定后行手术治疗。手术采用硬膜外麻醉，常规应用止血带。合并腓骨骨折者需要内固定时，先采用1/3管状钢板或重建钢板固定，恢复骨折长度。然后C型臂X线机辅助下闭合复位胫骨骨折，重点恢复其长度、纠正成角和旋转畸形，不强求解剖复位。胫骨骨折的手术入路均采用内侧入路，自内踝最高点向上做纵向长3～4cm切口，显露并沿着胫骨下段内侧面皮下组织及骨膜间隙潜行向上剥离，形成潜行隧道。使用AO 4.5mm胫骨干骺端锁定加压钢板，根据胫骨下段的形态适当预弯接骨板后自内踝切口向近端插入，透视满意后，首先在钢板远端应用克氏针临时固定，然后拧入1枚锁定螺钉固定，然后于钢板近端小切口，拧入1枚锁定螺钉固定，C臂透视钢板及骨折位置良好后，再用等长的钢板于皮外准确定位钉孔，小切口拧入锁定螺钉或标准螺钉固定。个别术中闭合复位困难者，于骨折端处作3～4cm的小切口协助复位，克氏针或螺钉临时固定后再按上述方法放置LCP。

2 结果

本组32例患者术后第1天开始足背伸功能锻炼，术后3d内下肢功能锻炼，术后应用抗生素3天预防切口感染，开放性伤口应用5d，术后X线片显示内固定稳定和骨折处对位对线良好；所有患者伤口均一期愈合，无伤口感染、皮肤坏死病例；平均住院12d。全部患者均获随访，随访时间为10～18个月，平均12个月。骨折平均愈合时间为18周，X线片示骨痂出现时间为4～8周，平均6周，16周骨折端出现大量骨痂，骨折线模糊。负重时间根据患者骨折损伤程度、内固定效果、骨痂生长情况等综合评估，本组患者部分负重时间平均6周，完全负重时间平均16周。4例出现延迟愈合，给予适当功能锻炼及药物、理疗等综合治疗，功能恢复满意。本组32例均无骨髓炎、骨不连发生。按Johner-Wruhs[4]评分标准：优23例，良6例，可3例，优良率90.6%。

3 讨论

胫骨下段粉碎性骨折是骨折中治疗难点，人们一直在寻找疗效确切的固定方法[5]。普通钢板没有成角稳定性且为偏心固定，加之小腿内侧软组织薄弱，易损伤，引起多种术后并发症：如骨折不愈合、伤口感染、Ⅱ期复位丢失、钢板螺钉断裂等[6-8]。锁定加压钢板是AO在一系列动力加压接骨板在实验基础上和临床使用过程中的技术融合，于2001年研发出来的一种接骨板内固定系统[3]。Florin[9]等研究同时比较动力加压钢板、限制性接触钢板以及锁定加压钢板三者的稳定性，锁定加压钢板表现抗折弯能力、成角移位最小。使用锁定加压钢板具有明显的优越性，其优点有以下几点：①锁定加压钢板可以解决钢板较厚而局部软组织包容能力有限的矛盾问题，减少了术后软组织并发症出现。②LCP作为内固定支架，钢板不必与骨面接触，使钢板对骨面的压力降到最低，避免压迫骨膜，对局部血运破坏的问题。③锁定加压钢板其钉板之间通过螺纹锁定，板钉之间的整体稳定、固定强度增加，因此接骨板即使未达到充分的解剖塑形，仍可维持骨折端复位后的位置。因此，LCP的使用可以看作是一种与骨膜不接触钢板，属于生物学钢板范畴，应用MIPO技术时这个优势尤其突出，可以最大限度减少对骨折局部血供的损伤。但我们认为以下三个问题必须注意：①关于手术时机选择。骨折局部软组织肿胀明显消退后才是手术最佳时机。②关于钢板长度的选择。应遵循长跨度、低密度原则。③对于腓骨骨折的处理，如果合并高位腓骨骨折，对踝关节影响较小，就可不做处理，中低位特别是缩短、重叠应行内固定。固定腓骨的好处是先固定腓骨可以防止胫骨短缩及旋转移位，可使胫骨骨折更趋稳定还能提供小腿长度的参照。

综上所述，闭合复位、经皮插入LCP技术治疗胫骨远端骨折，不仅减小对骨折断端和软组织的破坏干扰，保证骨折断端的血供，LCP固定骨折，利用其成角稳定性，使骨折得到可靠的固定，且能够早期的功能锻炼，为骨折愈合提供良好的生物学环境，是生物学治疗骨折理念的经典体现。

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（2012-04-07）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.061

1672-2779（2012）-11-0091-02

本文校对：张文娟