朱 坤 张小娟

中国医学科学院卫生政策与管理研究中心 北京 100020

美国是世界上人均卫生费用最高的国家，2011年卫生总费用占GDP的比例高达17.6%［1]，但公民健康水平却与其投入并不匹配。美国卫生保健系统长期存在医疗费用高、服务质量相对不高、服务提供碎片化等问题。为解决这些问题，2010年美国通过可支付保健法案(Affordable care act，ACA)将责任保健组织(Accountable care organizations，ACO)引入 Medicare。［2]

1 背景

美国大多数公共和私立健康保险均采用按项目付费的方式，导致过度医疗，增加了病人和支付方的负担。同时，美国医生执业相对独立，医生之间不能充分共享病人信息和协调诊疗措施，重复诊疗现象时有发生。多年前部分组织尝试鼓励初级保健医生、专科医生和医院形成联合体，共同为病人提供综合性卫生服务，如凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)，梅奥医院集团(Mayo Clinic)和克里夫兰临床医院(Cleveland Clinic)等。这些组织通过制定内部诊疗规范等措施确保提供者之间协同合作，避免过度医疗，进而改进服务质量和效率。［3]

除以上医院集团外，美国一些医生、医院和保险公司也曾尝试对医疗服务提供进行整合。为能够在一定限额内提供更好的服务，20世纪70年代，很多医生与医院联合起来成立保险机构，或同保险机构签订合同，采用按人头支付方式为参保人群提供全方位服务。但是，很多居民对限制就医选择表示反对。随后，1973年健康维护法案(Health Maintenance Act)通过并实施，管理保健(Managed Care)逐渐成为主流，健康维护组织(Health maintenance organizations，HMO)作为管理保健和控制成本的一种方式得到重视。……