詹学哲 汤维波 杨桂荣 刘颖 张冬梅

(黑龙江省医院 哈尔滨 150036)

1 临床资料

1996年1月至2009年1月我科共收治烧伤面积＞50%(小儿＞30%TBSA)或Ⅲ度烧伤面积＞40%TBSA的严重烧伤患者共记136例,其中并发应激性溃疡11例。11例并发应激性溃疡患者中,年龄在31～81岁;烧伤面积最大96%TBSA,Ⅲ度烧伤面积80%TBSA,最小烧伤面积48%TBSA,Ⅲ度烧伤面积34%TBSA;11例患者中3例为电击伤,1例为汽油烧伤,7例为火焰烧伤;10例行气管切开术,其中9例伴有吸入性损伤;11例均合并创面脓毒症,合并心、肺、肾功能不全者10例;治疗结果9例存活,2例死于其他并发症。

2 预防措施

我们收治的11例严重烧伤病人合并应激性溃疡患者均为基层医院治疗中出现延迟复苏、创面脓毒症、植皮覆盖延迟后转入我院治疗,均有休克期渡过不平稳,有反复感染或脓毒症表现,多种因素导致应激性溃疡发生,因此预防性用药,针对不同原因制定相应的预防措施就显得十分重要。

(1)积极防治休克,减轻应激反应:烧伤病人胃肠系统对血容量减少十分敏感,在休克体征尚未出现之前,胃肠已出现明显缺血改变,所以说早期治疗注重满意的液体复苏和抗休克治疗是减少或杜绝应激性溃疡的第一措施。

(2)有效抗感染:入院病人我们即做创面细菌培养,根据化验结果使用敏感抗生素。在病人病情允许的情况下及早手术,减少创面,减少感染机会。

(3)早期肠道营养支持:早期肠内营养可以提供营养,能增加病人热量供给,还能增加胃肠道血流量,又利于维护胃肠道细胞稳定性,防止胃肠道粘膜萎缩,从而降低应激性溃疡发生率,增加对感染的抵抗力。我们常规给病人加入谷氨酰胺颗粒(1g),每天3次,不能经口的给予胃管注入,起到了保护胃粘膜和促进胃粘膜修复的作用。留置胃管的病人鼻饲前回抽胃液,以便能及早发现少量出血,并可及时注入氢氧化铝凝胶20mL,对浅表溃疡面进行保护。

(4)预防性用药,减少胃酸的形成:我们在病人入院时即给予预防性用药,常规采用法莫替丁(20mg)与泮托拉唑(40mg)联合静脉给药,每天2次,抑制胃酸分泌,有助于减轻粘膜病变,防止应激性溃疡出血。应用胃动力药物吗叮啉,刺激胃蠕动,避免胆汁逆流,减轻胃粘膜病变。口服或者胃管给予云南白药,也可以根据病人情况静脉给予止血药立止血、止血芳酸等。

(5)全身支持治疗:反复出血者及时给予血浆、红细胞输入,纠正贫血、低蛋白血症,同时注意调节水电解质和酸碱平衡。

3 护理措施

(1)心理护理:治疗护理中医护人员关心、体贴病人,动作轻柔、准确,让病人及家属感到温暖、可信任。在病人出血的情况下,医护人员应冷静沉着,积极正确处理:安慰病人不要紧张,指导病人有节奏的深呼吸,避免情绪激动加重出血。

(2)一般护理:应激性溃疡患者,应保持室内安静,出血患者应绝对卧床休息给患者精神安慰,消除恐惧。早晚给予口腔护理,清除口腔异味,避免恶心诱发再出血。

(3)饮食护理:早期给予要素饮食及牛奶等流食,反复或大量出血时则禁食,留置胃管连接胃肠减压器,必要时胃管注入止血药。

(4)病情护理:严密观察病人的生命体征及神志变化,遵医嘱按时测量血压、脉搏、呼吸;密切注意病人神志及面色,观察病人有无呕吐,呕吐物的颜色和量,及时发现胃出血情况并正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间,并保留标本作检验。如果病人脉率快,脸色苍白,烦躁不安,四肢冰凉,血压下降,则提示有低血容量性休克,应立即给予病人平卧,吸氧同时报告医生对症处理。严密观察尿量并正确记录,建立1～2条有效的静脉输液通道,必要时给予深静脉插管,做好血型交配试验,通知血库备用。

(5)药物护理:按医嘱准确使用止血药,严密观察止血药的不良反应和止血效果。①去甲肾上腺素冰盐水:冰盐水100mL加去甲肾上腺素8mg,每4小时1次,通常从胃管注入,注意注射前应先抽尽胃液,以便药物与出血区充分接触,注药后应夹管1h,以便药物发挥作用而不致被引流出来,促使血管收缩而达到止血目的,可重复使用。②谷氨酰胺:该药能增加肠道对水分的吸收,有可能使大便变硬,造成便秘,长期服用此药的病人我们适当增加喝水。因该药在高温下会被分解破坏,因此口服或胃管注入时必须在室温下或冷的流食中服用。

4 讨论

本组病人最早1d即出现黑便,最长反复出血22d。经上述治疗和护理后,9例痊愈,2例死于多脏器衰竭。本组病人均在治疗中出现延迟复苏、创面脓毒症、植皮覆盖延迟后转入我院治疗,可见早期的休克复苏、尽早的创面覆盖、抗感染治疗、脏器并发症的防治等综合措施是可以有效降低应激性溃疡的发病率的。临床我们加强了严重烧伤的病情观察和各项护理,并针对应激性溃疡的发生采取了预防性用药,收到了较好的效果。