解朕，王巧民

(安徽医科大学附属省立医院，安徽省立医院消化内科，合肥 230001)

肠易激综合征(IBS)是常见的消化道疾病之一，在世界各国患病率相差较大，流行率大约为10% ～15%［1］。该病的病因和发病机制现仍不明确，多种因素均可诱发该病发作，如肠道感染，饮食及生活方式的改变，心理因素等。临床医生常采用经验性药物治疗改善症状，该病难以治愈，患者频繁就诊，生活质量受到极大影响［2］。本文就IBS和精神心理因素的关系及心理治疗作一综述。

1 精神心理因素在IBS患者上的表现

1.1 IBS患者的心理异常表现 和健康人群相比，IBS患者常有情绪激动、神经质、焦虑和抑郁等心理异常。英国一项人群前瞻实验表明焦虑、抑郁、紧张、精神疲劳和睡眠障碍都是IBS发作的危险因素。据报道，40%～60%胃肠专科就诊的胃肠功能障碍患者伴有焦虑或抑郁症状，这些症状可显著降低生活质量，并且加重胃肠道症状。徐雪梅［3］等通过对73例IBS患者的问卷调查结果发现，IBS患者的生活质量明显降低，精神心理因素是影响其生活质量的重要因素。有研究运用调查问卷的方式对620位患有急性胃肠炎的患者进行压力、情绪、对疾病的负面观念、完美主义信念等方面的评价，并在感染后3个月和6个月进行随访，结果显示那些压力大、抑郁和焦虑积分高的人更易患 IBS［4］。Robert［5］研究发现IBS患者的睡眠质量、睡眠倾向、睡眠效率等均有明显异常。这表明睡眠障碍可以引起并且加重IBS的症状。Bellini［6］等对142名门诊患者进行睡眠质量问卷评估，通过相关数据分析表明，IBS症状和睡眠障碍的严重程度之间呈正相关。

1.2 精神障碍与行为表现 IBS患者在就诊时多以腹痛、腹泻、便秘和腹胀等躯体症状为主诉，虽然患者多有抑郁、焦虑和睡眠障碍等心理异常，但临床医生对心理疾病重视不够，故常规用药往往达不到理想的效果。美国的一项社区人群调查显示精神心理因素与IBS之间的关系比我们想象中的更为紧密，与诸多躯体症状相互影响［7］，例如抑郁状态容易导致患者出现腹痛的感觉，而且抑郁的程度和直肠痛觉阈值表现为反比关系。王恒飞对70例抑郁症患者研究发现，以躯体化症状为主诉的发生率为20% ～60%［8］。心理因素是IBS发病的诱因或者加重因素，但开始主要以躯体化表现为主，随着胃肠症状的好转，精神障碍也会明显好转。

1.3 IBS与社会生活事件的关系 心理应激、社会支持、个性特征对于IBS的发生发展和治疗都有着极其重要的作用。高强度的生活节奏和工作节奏，精神压力过大，如过度疲劳、家庭纠纷、情感和学习上的困难等，如果长期得不到合理解决，均可引起IBS。社会压力因素的作用，可以促进IBS的发生和持续，严重的IBS、抑郁状态和进行中的社会压力相互作用。心理健康者对于可控或不可控的生活压力事件会采用不同的应对策略，而IBS患者对于各种压力事件往往倾向于采用固定的应对方法。

有报道认为［9］IBS患者比健康人负性生活事件的积分明显升高，半数以上IBS患者，应激时可诱发或者加重症状，约有一半患者在首次发病前曾遭受过应激事件。Xiong等［10］对4178名普通人群的流行病学调查研究和危险因素分析提示，负性生活事件与IBS之间关联强度的OR达到1.89，说明负性生活事件和IBS的发生相关。IBS患者的压力性生活事件值高于对照组，并且合并抑郁或者焦虑的患者更易采取极端的方式应对生活事件。

2 精神心理因素引发IBS的可能机制

目前认为IBS是以精神、免疫、神经-内分泌系统为中介，以精神心理因素为扳机而触发的心身疾病。研究表明，精神因素导致IBS主要是通过脑-肠轴来实现的。

2.1 脑肠轴与精神心理因素 胃肠道是机体唯一由中枢神经、自主神经、肠神经系统共同支配的器官，同时具备感觉功能和运动功能。胃肠道神经功能是在不同层次的神经系统的精密而又复杂的调控下完成的。这种在不同层次下将胃肠道和中枢神经系统联系起来的神经-内分泌系统成为脑-肠轴，胃肠道活动的信息传入到中枢神经系统并由后者联系调控作用成为脑-肠轴，参与的神经递质包括5-羟色胺(5-HT)、血管活性肠肽、P物质、神经肽Y、促肾上腺皮质激素释放因子、胆囊收缩素等，其中5-HT在IBS的发病中起到重要作用。在脑-肠轴中，肥大细胞(MC)释放的5-HT可兴奋肠道感觉神经。陈文科等［11］研究发现IBS患者回盲部黏膜MC数目和脱颗粒比例均高于对照组。精神心理刺激可促进下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，从而促进MC释放炎性介质和5-HT，使内脏呈高敏状态。

脑功能成像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化［12］。应用 PET［13］研究发现，直肠扩张后 IBS患者的脑血管图谱和健康人是不同的，在丘脑部激活，但扣带前回处减弱。Blomhoff等［14］发现IBS患者暴露在有悲观色彩的词汇时，直肠壁压力明显强于正常人群，同时伴有脑额叶相关电位的变化，这表明额叶参加脑-肠的相互作用。

2.2 应激引发IBS的机制 应激可以引起CRH和血管加压素释放增加，糖皮质激素对杏仁核起兴奋作用。杏仁核是调解机体和内脏对应激反应的中枢。Greenwood等［15］研究了糖皮质激素释放增加后结肠对张力敏感性的变化，证明在应激状态下糖皮质激素分泌增多，通过作用于杏仁核而引起结肠对张力刺激敏感性的增高。Dinan等［16］发现IBS患者的基础皮质醇水平高于对照组，当给予CRH后，IBS患者血清中的促肾上腺皮质激素和皮质醇水平较前增加，并且峰值也显著高于对照组。应激引起的CHR的升高可能使患者出现消化道症状和精神心理症状，而使用CRH拮抗剂，能够降低患者的消化道症状和焦虑状态。

精神因素、内分泌免疫系统和肠道神经系统之间相互作用，脑-肠轴的上行使外周的神经-免疫-内分泌调解网络信号到达中枢，脑-肠轴的下行传递便于精神心理因素参与消化系统调节，从而构成了心理障碍促进IBS发作的基础。

3 心理行为治疗

心理行为治疗对于IBS患者来说非常重要，许多研究都表明此类方法能不同程度缓解IBS患者症状，对于一般患者，在建立良好医患关系基础上，认真倾听患者诉说，了解患者的真实心理动向，是心理治疗的前提和关键，在疾病的治疗过程中起着非常重要的作用，常用的精神心理治疗方法很多，例如认知行为疗法、催眠疗法、生物反馈疗法、暗示疗法等。

3.1 认知行为疗法 该疗法强调认知活动在心理或行为问题发生和转归中起着重要作用，在治疗过程中同时采用认知矫正技术和行为治疗技术，治疗目的不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析患者的思维活动和应对策略，找出错误的认知加以纠正。Lackner等［17］认为认知疗法可以明显降低IBS患者的边缘系统活动，缓解消化道症状，缓解焦虑精神状态。现在认知行为治疗是可接受的、低成本的以互联网为基础的认知行为治疗。Ljótsson等［18］通过对61例IBS患者一年多的指导治疗和评估，认为基于互联网的认知行为治疗是一种低成本，对缓解IBS症状有效果的治疗方法。

3.2 催眠疗法 是指用催眠的方法使患者的意识范围变得非常狭窄，借用暗示性的语言从而消除病理心理和躯体障碍的心理治疗方法。2007年英国胃肠病学会IBS指南推荐催眠疗法用于常规治疗效果不佳及无严重精神心理疾病的 IBS患者［19］。Simrén等［20］给予 IBS 患者每周 1h 的催眠治疗，持续12周，患者结肠敏感性较对照组有明显改善，且心理状态和IBS症状也有所改善。

3.3 生物反馈疗法 是利用现代生理科学，通过人体内生理或者病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后进行有意识的心理训练和意念控制，从而达到消除身心疾病目的的心理治疗方法。对于IBS患者来说，生物反馈治疗可以有效缓解症状。Patcharatrakul等［21］报道，IBS 患者在生物反馈后症状明显减轻，生活质量明显提高。

3.4 暗示疗法 包括直接暗示、间接暗示、自我暗示。暗示疗法是利用动作、言语或者其他方式，使被治疗者不知不觉中受到积极暗示的影响，从而不加思索地接受某种观点、信念或者指令，从而解除心理上的压力，消除疾病症状，加强治疗效果。Carcia等报道自我暗示疗法对IBS治疗有较好的效果。

4 结论

IBS患者生活质量严重受损，导致患者生活质量下降的并不仅仅是躯体症状，社会心理因素也是重要原因。IBS患者症状的发生和加重，和精神心理因素密切相关。在IBS发病因素中，精神心理因素起着非常重要作用。目前，心理因素和脑-肠轴在IBS发病中的具体机制，还有待于进一步完善。临床医生应该充分认识到精神心理因素在IBS中的作用，在必要的情况下给予患者选用合适的心理治疗方式，对于IBS患者疾病转归有着重要意义。

［1］Drossman DA，Camileri M，Mayer EA，et al.AGA technical review on irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterology，2002，123(6):2108-2131.

［2］Tillisch K，Mayer EA，Labus JS.Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated during rectal distension in irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterology，2011，140(1):91-100.

［3］徐雪梅，王巧民，代子艳，等.肠易激综合征患者的生存质量评价及其影响因素分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2009，18(1)，35-37.

［4］Spence MJ，Moss-Morris R.The cognitive behavioural model of irritable bowel syndrome:a prospective investigation of patients with gastroenteritis［J］.Gut，2007，56(8):1066-1071.

［5］Robert JJT.Sleep-related autonomic disturbances in symptom subgroups of women with irritable bowel syndrome［J］.Dig Dis Sci，2006，5l(12):212l-2127.

［6］Bellini M，Gemignani A，Gambaccini D，et al.Evaluation of latent links between irritable bowel syndrome and sleep quality［J］.World J Gastroenterol，2011，17(46):5089-5096.

［7］Choung RS，Locke GR，Zinsmeister AR，et al.Psychosocial distress and somatic symptoms in community subjects with irritable bowel syndrome:a psychological component is the rule［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(7):1772-1779.

［8］王恒飞.以躯体症状为主诉的抑郁症70例误诊分析［J］.贵州医药，2006，30(6):540-541.

［9］Printo C，Lele MV，Joglekar AS，et al.Stressful life-events，anxiety，depression and coping in patients of irritable bowel syndrome［J］.J Assoc Physicians India，2000，48(6):589-593.

［10］ Xiong LS，Chen MH，Chen HX，et al.A population-based epidemiologic study of irritable bowel syndrome in SouthChina:stratified randomized study by cluster sampling［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，19(11):1217-1224.

［11］陈文科，邹益友，李富军，等.肠易激综合征精神心理因素、肠黏膜肥大细胞及5-羟色胺的变化［J］.世界华人消化杂志，2007，15(1):46-50.

［12］ Mayer EA，Naliboff BD，Chang L，et al.Stress and irritable bowel syndrome［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2001，280(4):519-524.

［13］ Ringel Y.Brain research in functional gastrointestinal disorders［J］.J Clin Gastroenterol，2002，35(1):23-25.

［14］ Blomhoff S，Jocobsen MB，Spetalen S，et al.Perceptual hypereactirvty to anditory stinmuli in patients with irritable bowel syndrome［J］.Scand J Gastroenterol，2000，35(6):583-589.

［15］ Greenwood-Van Meerreld B，Gibson M，Gunter W，et al.Stereotaxic delivery of corticosterone to the amygdala modulates colonic sensitivity in rats［J］.Brain Res，2001，893(12):135-142.

［16］ Dinan TG，Quigley EM，Ahmed SM，et al.Hypothalamicpituitary-gut axis dysregulation in irritable bowel syndrome:plasma cytokines as a potential biomarker?［J］.Gastroenterology，2006，130(2):304-311.

［17］ Lackner JM，Lou Coad M，Mertz HR，et al.Cognitive therapy for irritable bowel syndrome is associated with reduced limbic activity，GI symptoms，and anxiety［J］.Behav Res Ther，2006，44(5):621-638.

［18］ Ljótsson B，Andersson G，Andersson E，et al.Acceptability，effectiveness，and cost-effective of internet-based exposure treatment for irritable bowel syndrome in a clinical sample:a randomized controlled trial［J］.BMC Gastroenterol，2011，11:110.

［19］ Spiller R，Aziz Q，Emmanuel A，et al.Guidelines on the irritable bowel syndrome:mechanisms and practical management［J］.Gut，2007，56(12):1770-1798.

［20］ Simrén M，Ringström G，Björnsson ES，et al.Treatment with hypnotherapy reduces the Sensory and motor component of the gastrocolonic response in irritable bowel syndrome［J］.Psychosom Med，2004，66(2):233-238.

［21］ Patcharatrakul T，Gonlachanvit S.Outcome of biofeedback therapy in dyssynergic defecation patients with and without irritable bowel syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2011，45(7):593-598.