王斌，秦红波

(浙江嘉兴市第二医院，a急诊外科，b肝胆外科，314000)

胆囊癌预后差，早期发现率低［1］。研究显示，根据临床分期结合肿瘤部位施行相应手术治疗可有效提高手术切除率、改善患者临床症状及生活质量。我院自2005年1月至2011年6月以来行手术治疗胆囊癌共74例，现将其手术治疗报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组74例为我院2005年1月至2011年6月接受手术治疗的胆囊癌患者，男28例，女46例;年龄37～75岁，平均62.3岁，其中≥50岁者52例，占70.3%。合并良性胆道系统疾病，包括胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊息肉等。常见症状包括腹痛、腹部包块、发热、黄疽或瘙痒等，侵犯至胃窦者可有不同程度的进食后恶心、呕吐，病程中纳差、乏力和体质量下降等症状亦较为常见。本组患者均经术后病理检查而最终确诊。

1.2 临床分期与肿瘤部位 根据手术及病理检查资料，74例患者按 Nevin分期分为 I期 2例(2.7%)，II期6 例(8.1%)，III期 10 例(13.5%)，IV期15例(20.3%)，V 期41例(55.4%)。按照肿瘤位置进行分组，以肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊颈部、患者有黄疸的为胆囊颈部癌组;以肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊底体部、无黄疸的为胆囊底体部癌组。胆囊颈部癌组18例，其中I期、II期0例，III期3例(16.6%)，IV 期 6 例(33.3%)，V 期 9 例(50.0%)。胆囊底体部癌组56例，其中I期2例(3.6%)、II期6 例(10.7%)，III期 7 例(12.5%)，IV 期9例(16.1%)，V 期32例(57.1%)。

1.3 手术方式 I期2例行单纯胆囊切除术;II期6例中4例行根治性胆囊切除术，2例行单纯胆囊切除术;III期10例中8例行根治性胆囊切除术，2例行单纯胆囊切除术;IV期15例和V期41例中有16例行根治术，19例行扩大根治术，根治切除率为46.1%，其余21例因无法根治切除而行各种姑息性手术治疗，其中行胆管外引流8例，胃空肠吻合4例，胆囊造瘘5例，仅行剖腹探查加活检4例。除胆囊切除外，行肝脏楔形切除10例，行肝段切除6例，半肝切除3例，肝右三叶切除2例，肝段切除加肝门部胆管切除高位胆肠吻合5例(其中2例行门静脉部分切除端端吻合术)，肝部分及胰头十二指肠切除3例。其中34例同时作肝十二指肠韧带淋巴结清扫，12例未行根治性手术的Nevin V期患者行局部灌注化疗或栓塞术。常规清扫术:即指仅进行肿瘤和邻近区域肝脏2 cm范围内切除，不做周围组织如结肠等联合脏器切除，不进行远处淋巴结清扫，仅行肝门周围淋巴结清扫。姑息手术:指肿瘤导致消化道梗阻仅行肠梗阻解除，胆道梗阻仅行PTCD或术中肝内胆管置管引流。扩大清扫手术:胆囊底体部肿瘤通常侵及肝脏、结肠、十二指肠右侧壁，术中整体切除肝脏S4b+S5及胆囊肿瘤、附着的肝区结肠、胃窦及十二指肠球部，之后将肝十二指肠韧带骨骼化，并清扫淋巴结，门静脉局部受侵可楔形切除或局部切除后对端吻合;对胆囊颈部肿瘤切除胆囊至颈部，再从十二指肠上缘胆总管末端切断胆总管，锐性打开肝门板显露近端左右肝管正常处，切断左右肝管、胆囊及肿瘤、肝总管、胆总管，移除标本后依前述方法将肝十二指肠韧带骨骼化，并清扫远组淋巴结，部分胆总管末端受浸润需行胰十二指肠联合切除术，但前提是需确保肿瘤上切缘为阴性，侵犯肝脏者可切除部分肝脏，后行肝管空肠 R-Y式吻合术［2］。

2 结果

74例平均住院时间为21 d。术后并发症:胆瘘3例，右隔下脓肿l例，胃瘘2例，切口感染5例、切口裂开1例，均经保守治疗或切口重新缝合而治愈;围手术期死亡3例 (4%)，死亡原因:胰漏1例、多脏器功能衰竭综合征1例、败血症1例。全部患者随访时间6个月至6年。随访结果:I期和II期共8例患者至今均健在，最长者已无瘤生存68个月。III期10例中有4例生存期超过3年，3例生存期超过2年，另3例分别于术后5个月、7个月和10个月复查发现肝脏多发性转移灶，再行肝动脉栓塞化疗术，2例生存期已经超过2年，1例于术后10个月死亡。IV、V期行根治或扩大根治术者随访32例，术后生存时间为4～54个月，平均存活17.2个月。41例行姑息性手术者，术后生存时间为1～12.4个月，平均存活6.8个月。13例行局部灌注化疗或栓塞术的V期患者有1例取得了完全缓解，平均生存期10个月。

3 讨论

由于胆囊癌的临床症状和体征缺乏特异性，无特异性检查手段，容易与胆道良性疾病混淆，常常会被患者甚至医生忽视，难以早期诊断，胆囊癌明确诊断时疾病已属晚期［3-4］。临床研究报道［5］胆囊癌的5年存活率为2% ～5%，其平均术后存活时间＜6个月，80%以上的患者死于1年之内。胆囊癌早期易发生淋巴结及血行转移，癌细胞有腹腔种植倾向。目前，手术切除治疗可能是唯一治愈胆囊癌的方法。

从胆囊癌的发病部位来看，一般认为［6］胆囊癌多发生于胆囊体或底部，偶而见于胆囊颈。胆囊颈部癌邻近胆囊三角，较早发生肝外胆管转移。本组病例有5例侵及肝外胆管，占41.7%。胆囊颈部癌病人的初期症状往往是以皮肤、巩膜黄染，寒战、高热预示着伴随感染。影像学检查要与肝门胆管癌相鉴别，因为都可以出现肝门部位结构紊乱和肝内胆管扩张等类似的表现。然而，由于胆囊出口堵塞，胆囊颈部癌患者可出现胆囊肿大、积液乃至疼痛等症状;肝门胆管癌患者的胆囊却是空虚的。因此，以肝门胆管占位、黄疸、胆囊增大为表现的病人，应考虑有胆囊颈部癌的可能。胆囊底体部癌易向上侵犯肝脏，向下侵犯结肠肝曲，向内侧侵犯十二指肠球部及降部。有研究已表明［7］胆囊颈部癌易于向肝内转移，临床切除率低，胆囊体或底部癌虽然肿瘤大，但易于扩大清扫，生存期高于颈部癌。

从手术的切除部位来看，胆囊颈部癌在20世纪80年代初，常规切除胆囊、肝外胆管，清扫肝十二指肠韧带淋巴结，行高位胆管、空肠端侧吻合术。20世纪90年代后，附加胆囊床2 cm肝组织切除，将肝十二指肠韧带骨骼化替代肝十二指肠韧带淋巴结清扫。本组有6例胆囊颈部癌胆管浸润病人行上述术式，生存时间为13～24个月，平均18.7个月。侵及胰腺及胆总管，行胰十二指肠切除术。本组4例有胆管下段及胰腺浸润，均行胰十二指肠切除术，但生存时间平均为8.3个月。胆囊颈部癌有较高的淋巴转移率。据文献统计［8］，胆囊癌的淋巴结转移率为31.4%。本组有淋巴结转移7例，占38.9%。国外作者主张对浸润性胆囊癌进行“系统的淋巴结切除”，即清扫胆囊、胆管周围淋巴结+肝固有动脉、肝总动脉周围淋巴结、门静脉淋巴结、胰十二指肠后淋巴结，必要时切除腹腔干、肠系膜上动脉及腹腔动脉周围淋巴结［9］。将肝十二指肠韧带骨骼化，并根据具体情况清扫大、小网膜、肝总动脉、腹腔动脉周围、肠系膜根部、胰腺及胰周淋巴结。

胆囊癌的Nevin分期［10］与临床手术治疗方法的选择乃至手术治疗效果紧密相关，其分期标准为:I期:黏膜层内原位癌;lI期:侵犯黏膜及肌层;III期:侵犯胆囊壁全层;IV期:侵犯胆囊壁全层及胆囊淋巴结;V期:侵犯转移至肝或邻近部位［11］。对未穿透肌层的早期胆囊癌患者行单纯胆囊切除术，其5年存活率可达91% ～100%，本组2例I期病例均已存活5年以上;而对穿透肌层但未穿透浆膜层或未浸润肝脏的患者主张行扩大根治切除术，其5年存活率可达69%。对于晚期患者根治性手术明显优于单纯胆囊切除术，早期诊断并扩大手术范围，特别是根治性手术能够提高胆囊癌的疗效。有报道［12］患者在切除胆囊的同时联合其他脏器切除，术后5年生存率可达33%左右。本组只有1例生存时间达54个月。在行胆囊癌扩大根治术时，仔细游离并摘除血管周围淋巴结，如果难以游离胆管旁淋巴结，可一并切除胆管。应严格掌握胰十二指肠切除术指征［13-15］。临床发现直接侵犯胰头的胆囊癌患者并不常见，若仅侵犯十二指肠，可切除局部的十二指肠;切除胰头周围肿大的淋巴结。

综合考虑胆囊癌扩大根治联合脏器切除的适应证:患者的全身情况，肿瘤病变情况，外科医生的临床经验与技能等［16］。胆囊癌患者中老年人居多，排除明显的心肺肝肾功能严重障碍、凝血功能障碍、明显腹水等是行扩大根治术前必要的工作。根治性手术的禁忌证中不包括糖尿病、高血压、冠心病和阻塞性肺病等老年人常见疾病，但应在进行手术治疗前适当纠正［17］。肿瘤病变情况，术前影像学资料等提示尚无肝脏广泛转移和远处器官转移、门静脉主干未受明显侵犯和癌栓形成，术中探查证实无肝脏广泛转移和腹腔种植转移者可以考虑行扩大根治术。首次手术治疗对胆囊癌治疗非常重要［18］。因此我们体会:必须规范手术方式，以达到肿瘤根治性切除的手术原则。

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