雷蕾，薛青

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

目前阴道镜指导下的宫颈多点活检已成为许多医院诊断子宫颈上皮内瘤变(CIN)或早期宫颈癌的主要方法。但随着子宫颈环形电切术(LEEP)的应用，发现宫颈锥切后大块标本的病理检查结果与阴道镜下多点活检病理结果存在着差异。本研究的目的就是比较在不同类型子宫颈病变中阴道镜下宫颈多点活检病理结果与LEEP后病理结果的一致性，以探讨LEEP的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2011年5月因宫颈病变在我院妇科行阴道镜下多点活检后再行LEEP手术的患者74例，年龄为25～51岁，平均35.2 岁。

1.2 阴道镜下多点活检病理结果 宫颈原位癌(CIS)6例，CINⅢ19例，CINⅡ31例，CINⅠ4例，增生性子宫颈管黏膜炎11例，宫颈乳头状瘤3例。采用自身对照法，对比研究LEEP术后与阴道镜下多点活检的病理检查结果。

1.3 LEEP手术指征 (1)切除宫颈病灶;(2)宫颈浸润癌除外。

1.4 术前准备 月经干净后3～7 d内，无性生活，术前阴道内上药3 d，血常规及凝血功能检测正常。

1.5 手术方法 高频电刀为深圳市金科威实业有限公司生产的HF-120B型，频率为380 kHz。高频电刀配有多种电极如环形电极、三角形电极、针状电极、球形电极等。根据宫颈病变种类采用LEEP病变切除术及锥切术。LEEP病变切除术:用于治疗增生性子宫颈管黏膜炎，Fisher电极(三角形电极)顺时针方向旋转360度切除官颈管组织，颈管深度达15 mm，边界超出正常组织1 mm。LEEP锥切术:适用于CIN I-Ⅲ，根据病灶面积大小，选择不同型号环形电极，边界超出正常组织2～3 mm，深度达10～25 mm，若病灶的面积较大，则分数次进行。创面止血使用球形电极电凝止血，明显出血用明胶海绵碘仿纱条及纱布阴道填塞，压迫24 h后取出。切下标本定位标记后送病理检查。

1.6 术后随诊 指导患者保持外阴清洁，禁止性生活2个月，出血多随诊。术后1个月每周随访，观察创面恢复和阴道分泌物的情况。此后每3个月随诊1次，行宫颈细胞学及阴道镜检查。

2 结果

2.1 LEEP术后与阴道镜下多点活检的病理检查结果比较 53例(71.6%)LEEP后与阴道镜下多点活检的病理检查结果完全相符，不符和者21例(28.4%)，其中16 例(16.2%)较阴道镜下多点活检病理升级，5例(6.8%)较阴道镜下多点活检病理降级。

2.2 不同类型宫颈病变行LEEP手术与阴道镜下多点活检相应病理检查结果比较 (1)11例增生性子宫颈管黏膜炎病理检查结果完全相符。(2)3例宫颈乳头状瘤中2例检出CINⅡ，其中1例3个月后复发，再次行LEEP术，术后病理示CINⅢ，行全子宫切除术。(3)4例CINⅠ中3例病理检查结果完全相符，1例示CINⅡ，较阴道镜下多点活检病理结果升级。(4)31例CINⅡ中26例(83.8%)病理检查结果完全相符;2例(6.5%)较阴道镜下多点活检病理结果降级;3例(9.7%)较阴道镜下多点活检病理结果升级，其中CIS 1例，CINⅢ2例，CIS及1例CINⅢ行全子宫切除术，1例CINⅢ随访中。(5)19例CINⅢ中10例(52.6%)病理检查结果完全相符;3例(16.8%)较阴道镜下多点活检病理结果降级，密切随访中;6例(31.6%)较阴道镜下多点活检病理结果升级，其中4例CIS和1例微小浸润癌行全子宫切除术，1例浸润癌行广泛全子宫切除术。(6)6例CIS中2例(33.3%)病理检查结果完全相符;4例(66.7%)较阴道镜下多点活检病理结果升级，1例微小浸润癌行全子宫切除术，3例浸润癌行广泛全子宫切除术。

2.3 LEEP术后并发症 主要并发症为出血。3例因出血量大于月经量而住院治疗;3例出血时间超过1个月。术后腰骶部坠痛4例，未作特殊处理。无宫颈管狭窄发生。

3 讨论

阴道镜检查是宫颈病变三节梯诊断程序中重要的一步，但随着临床经验积累，尤其是LEEP手术的应用，发现阴道镜下多点活检对精确诊断CIN有一定的局限性，因为阴道镜下不能看到子宫颈管的病变及间质有无浸润，另外检查者对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，以至影响活检部位的选择［1］。这样可能会造成对部分CIN的诊断不足，甚至会有浸润癌漏诊现象［2］。本研究74例中仅有53例(71.6%)阴道镜下多点活检病理结果与LEEP术后的病理结果一致，并有16例LEEP术后病理结果较阴道镜下多点活检结果升级，占16.2%，其中4例为宫颈浸润癌。提示阴道镜下多点活检病理结果与LEEP术后的病理结果确实存在不一致性，临床上有时需取得更多的标本来明确诊断。

美国阴道镜与子宫颈病理协会(ASCCP)于2001年重新修订了宫颈细胞学异常妇女的诊治规范［3］，规定LEEP可广泛用于评价与管理子宫颈的各种癌前病变。本研究中对60例CIN患者在门诊即行LEEP治疗。对阴道镜下活检诊断CINⅠ患者，尽管有其他的物理治疗方法，但LEEP治疗不仅可以去除病灶，还可以得到病理标本，防止了对CIN的诊断不足。对阴道镜下活检诊断CINⅡ-Ⅲ的患者行LEEP术，省时、安全、费用低、不影响病理结果，是最好的锥切方法［4］。CIS呈多中心病灶，可与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌并存［5］。本研究中有6例经阴道镜下多点活检诊断为CIS，再行LEEP手术，术后病理检查结果示1例早期浸润癌，3例浸润癌。如果仅凭阴道镜下活检结果选择手术范围，会令临床医生面临最终病理结果的尴尬，也给病人治疗带来不必要的麻烦。所以对阴道镜下多点活检诊断为CIS的患者常规行LEEP手术，对进一步明确诊断是十分必要的。

增生性子宫颈管黏膜炎尚缺乏有效的治疗方法［6］，本研究应用 Fisher电极(三角形电极)为11例患者行LEEP病变切除术治疗，仅需数秒钟完成手术，几乎无出血，近期疗效满意，术后均未发生宫颈管狭窄，显示LEEP手术治疗在该病中独特的优越性。

5%的宫颈乳头状瘤患者可发生恶变。本研究采用LEEP治疗宫颈乳头状瘤3例，有2例术后病理示CINⅡ，其中1例3个月后复发，再次行LEEP术，病理显示进展为CINⅢ，提示其是值得重视的癌前病变。LEEP术再次显示其可以重复进行并得到完整病理标本的优势。总之，LEEP是目前治疗生增性子宫颈管黏膜炎、CIN及原位癌的最佳方法。

［1］胡向荣，吴勤丽，刁路明.宫颈上皮内瘤变的环形电切术和阴道镜活检病理分析［J］.中国临床保健杂志，2010，13(1):56-58.

［2］沈铿，朗景和，黄慧芳，等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值［J］.中华妇产科杂志，2001，36(5):264-267.

［3］Wright TC Jr，Cox JT，Massad LS，et al.2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities［J］.JAMA，2002，287(16):2120-2129.

［4］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2004:2026.

［5］高蜀君，汪清，郑瑞莲，等.宫颈高度鳞状上皮内病变和微小浸润癌环形电切术切缘阳性与病灶残余情况的246 例回顾性分析［J］.肿瘤，2011，31(4):359-363.

［6］朱小玉.高频电切治疗宫颈上皮内瘤样病变120例临床分析［J］.中国临床保健杂志，2008，11(6)643-644.