王鸿静，陆杏菊

(浙江嘉兴市妇幼保健院耳鼻喉科，314000)

宫腔镜已成为妇科疾病诊断和治疗的重要手段，宫腔镜肌瘤电切术(TCRM)是在宫腔镜的直视下，通过电切环对子宫肌瘤进行切除的微创技术，TCRM既能切除肌瘤，控制出血，又能保留子宫，不影响卵巢功能，目前已广泛应用在0型和I型黏膜下肌瘤的手术中，由于Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤手术难度大，并发症多，相对开展较少，我院共开展78例Ⅱ型黏膜下肌瘤的TCRM手术，发现与0型和I型黏膜下肌瘤的TCRM手术，在护理要求上有所不同，现进行总结分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2006年1月至2010年12月间我院根据术前B超及宫腔镜检查确诊为Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的住院患者78例，年龄25～49岁，平均(34.0 ±6.7)岁;均已婚，11 例未育;均有不同程度的月经量增多，经期延长;肌瘤直径1～5 cm，平均(2.8±1.4)cm;单发73例，5例含有2个肌瘤。

1.2 方法 患者入手术室后用20G或18G静脉留置针穿刺开放上肢静脉通路，78例手术患者采用连续硬膜外麻醉31例，异丙酚配伍芬太尼静脉麻醉43例，全身麻醉4例。麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，宫颈扩张器扩张宫口至10号。用0.9%氯化钠注射溶液为膨宫液，膨宫压力维持13.3～20 kPa，置入双极汽化电切镜。切割功率维持80～100 W，电凝电流为60～80 W，在B超引导下(或腹腔镜监视下)进行切割手术。手术使用48 h围手术期用药预防感染，缩宫素及米索前列醇促进子宫收缩止血。

2 结果

所有手术均一次完成，手术时间35～75 min，平均(49.3 ±9.5)min。术中出血量 10 ～30 ml，平均(19.0±7.5)ml。术中B超监测下手术39例，腹腔镜监视下手术9例。发生子宫穿孔1例，气体拴塞1例，7例患者术后2 d内体温高于38℃，无其他术中并发症发生。除子宫穿孔患者术后6 d出院外，其他患者均于术后2～4 d内出院，平均(3.6±0.7)d。病理结果:78例病理结果均显示为子宫平滑肌瘤。78例患者月经异常症状有改善，术后随访6～12个月，有7例患者术后正常妊娠。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤TCRM手术是一个全新的手术，已取代传统手术成为治疗子宫黏膜下肌瘤的手术金标准［1］，它具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快等优点。但患者及家属对其了解较少，除了对疾病本身和手术感到焦虑、恐惧外，还会考虑术后疼痛、可能出现的并发症，甚至担心手术会影响性生活等。因此护士要有高度的责任心、同情心充分理解患者及家属。根据不同的文化层次及背景耐心给予解释和心理指导，介绍同类患者现身说法，简要说明手术的目的、优点，鼓励和安慰患者消除负性情绪，增加信心，积极配合医师手术。

3.1.2 术前准备 术前详细询问病史，掌握手术的适宜时间:月经干净3～7 d;进行相关检查，了解心肺肝肾功能;妇科阴道分泌物检查;下腹部及会阴手术范围备皮。术前2 d碘伏棉球阴道擦洗，1次/d;术前晚清洁灌肠，8 h禁食，4 h禁饮;术前2 h遵医嘱口服米索前列醇片400μg软化和扩张宫颈。

3.2 术中监护 密切配合医生手术操作，建立静脉通路，备好急救物品、药品。严密观察各仪器工作及参数是否正常，根据需要调节膨宫压力至合理范围，以宫腔膨胀视野清晰为准。及时更换膨宫液，避免气体进入，以防形成气体栓塞;正确监测膨宫液的出入量，随时监测计算膨宫液出入量，当吸收量＞1500 ml时要提醒医生尽快结束手术，当膨宫液吸收量＞2000 ml时应立即终止手术，以免引起液体超负荷。因术中可因宫颈松弛或其他原因而造成膨宫液丢失，正确估计膨宫液的吸收量比较困难，我们是在术中以塑料桶收集丢失的膨宫液，将使用的膨宫液总量减去桶内回收量计得实际使用量，可以比较正确的估计膨宫液吸收总量。为预防空气栓塞，严密观察患者生命体征及血氧饱和度变化，对连续硬膜外麻醉患者，可以经常询问患者的感觉，如有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、烦躁不安、呼吸困难等症状，立即监测血压、脉搏、灌流液的出入量，及时报告医生，以便做好应对措施。

3.3 术后护理 术后患者回病房后密切观察生命体征变化，每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，连测6次至平稳。注意腹痛、阴道出血情况，记录阴道出血的色、量、性状。Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤TCRM术后，由于子宫创面大，术后阴道出血一般多于O型及Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤。TCRM术后，要告知患者不必紧张，一般出血3～5 d，如有子宫出血多使用导尿管球囊放入子宫中加压止血时，要做好会阴护理工作;术后3 d内多询问患者自觉症状，如有异常及时报告医生处理。保持外阴清洁，会阴消毒2次/d;鼓励患者尽早下床活动，利于子宫收缩。

3.4 并发症观察及护理

3.4.1 子宫穿孔 是TCRM手术最常见的急性并发症。Mettler等［2］报道726例宫腔镜手术，并发症为1.65%，其中子宫穿孔最常见。本组1例子宫穿孔由于肌瘤过于贴近子宫浆膜面。在挖除肌瘤切割时电切环穿透。患者表现为烦躁不安、多汗、血压下降，立即停止手术，腹腔镜检查，发现子宫穿孔，吸净腹腔灌流液，在腹腔镜下修补，并静滴缩宫素，无不良后果。

3.4.2 空气栓塞 是宫腔镜手术最严重的并发症，致死率高达7O%以上［3］。因宫腔内空气大多来源于注水管中的空气，术前应排尽管内空气。术中及时更换膨宫液，合理调节压力，严密监护观察患者的病情变化，提防气体栓塞的发生，以便做好应对措施。本组1例发生在B超引导下手术中，患者突发咽喉不适、呛咳，面色紫绀、血氧饱和度下降，立即停止手术，面罩加压给氧、左侧卧位，静脉注射地塞米松，5 min后症状缓解，后继续手术至结束无异常发生。

3.4.3 水中毒 是由于灌流液吸收过量过多引起，因此手术时间尽量控制在1小时内，控制灌流压力与量。当出现恶心、呕吐、烦躁、呼吸困难等症状时，立即停止手术，给予利尿、纠正电介质及酸碱平衡紊乱治疗。本组无一例发生。

3.5 出院指导 术后禁盆浴及性生活4周，保持外阴清洁;3个月内避孕，对有生育要求的患者，3个月后即可妊娠;门诊复查1次/月，随访6～12个月，以了解治疗效果。

［1］Cravello I，Agostini A，Beerli M，et at.Results of hysteroscopic myomeetomy［J］.Gynecol Obstet Fereil，2004.32(9):825-828.

［2］Mettler I.Wendland EM，Patel P，et a1.Hysteroscopy:ananalysis of 2-years experience［J］.JSLS，2002，6(3):195-197.

［3］ 王沂峰.宫腔镜手术的并发症及其防治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(6):669.