高 尧 白皓天 高 峰 白云深 (吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 3004)

不同前路融合固定手术治疗老年颈椎间盘突出症的疗效

高 尧 白皓天1高 峰 白云深 (吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 130041)

颈椎间盘突出症;钛网钛板;Cage Zero-P

颈椎间盘突出症主要是由于颈椎间盘髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出或脱出椎管内，从而造成相邻的组织，如脊神经根和脊髓受压，引起头痛、眩晕、心悸、胸闷、颈部酸胀、活动受限、肩背部疼痛、上肢麻木胀痛、步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命。常见的手术方法主要包括前路髓核摘除椎体次全切钛网钛板植骨融合内固定术、前路髓核摘除椎间融合器植骨融合钛板内固定术、前路髓核摘除ZERO-P零切迹椎间融合固定术。本文就治疗颈椎间盘突出症的不同手术方法进行对比和研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2012年2月在我院骨科接受手术治疗并获得随访的颈椎间盘突出症患者37例，男20(54.1%)例，女17(45.9%)例，年龄58 ～74，平均66岁。病程最短为5个月，最长为10年，平均病程为1 560 d。随访时间为3～15个月，平均9个月。

1.2 治疗方法 37例患者均行颈椎前路减压手术治疗。其中18例颈椎双节段压迫的患者采取颈前路髓核摘除椎体次全切钛网钛板植骨融合内固定术(钛网组)，17例颈椎单节段压迫的患者采取颈前路髓核摘除椎间融合器植骨融合钛板内固定术(Cage组)，2例采取颈前路髓核摘除ZERO-P零切迹椎间融合固定术(ZERO-P组)。

1.3 术前准备 所有患者入院后常规行颈椎正侧位和动力位X线、颈椎MRI及术前常规检查。本组患者中合并高血压7例，糖尿病2例，术前均采取相应内科治疗至无手术禁忌证。术前常规气管牵拉训练3～5 d。

1.4 手术方法 所有患者均全麻插管麻醉后取仰卧位，保持颈部轻度后伸位。做颈左侧前方横行切口，沿胸锁乳突肌前缘进入，触摸颈动脉搏动后，在血管鞘和内脏鞘之间纵行切开颈深筋膜并钝性分离。向右侧牵开气管、食管和甲状腺，显露椎前筋膜及两侧颈长肌，显露椎体，椎间隙插入针头在C型臂X光机透视定位后，用髓核钳和刮匙摘除病变椎间盘、骨赘、后纵韧带，再向周边底部潜行扩大减压，直视硬膜囊，确认减压彻底后，18例将椎体切除，并将切除骨质修整后植入钛网内打入上下椎体间隙后用钛板固定;17例取下刮除骨质紧塞入颈椎Cage中，然后打入椎体间隙，并在其周围塞紧碎骨屑后加用钢板螺钉内固定;2例将Zero-P置入椎间，通过瞄准器钻孔，并置入合适长度的螺钉，用扭力限制器将螺钉最终锁紧。冲洗切口，切口内置橡皮引流条1枚，按层次缝合切口。术中固定完毕后拍片留存质料。

1.5 术后处理 切口内放置普通引流条1～3 d，平均1.5 d;抗生素应用1 d，激素、脱水剂应用2～3 d。术后2～7 d内下床行走，平均5 d;术后1个月佩戴颈托固定。术后3、6、12个月随访摄颈椎正、侧位X线片，观察Cage、Zero-P及钢板螺丝钉位置有无偏斜、松动、滑脱或断裂，了解植骨融合情况(植骨融合标准参照Wang等〔1〕提出的判断融合方法)。术后部分病例为明确椎管内情况还进行CT或MRI检查。

1.6 疗效评价标准 按日本骨科学会(JOA，17分)评分法、Nurick分级及X线检查进行评价，改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%。改善率75% ～100%为优，50% ～74%为良，25% ～49%为可，＜25%为差。Nurick分级:0级:虽有自觉症状，但尚无脊髓受累的依据;1级:脊髓受累，但步态正常;2级:步态轻度异常，不影响工作;3级:步态异常，影响工作;4级:需扶持方能行走;5级:不能行走。

2 结果

2.1 临床效果 钛网组手术时间平均为1.8 h，平均出血量60 m l，Cage组手术时间平均为1.3 h，平均出血量35 ml;Zero-P组手术时间平均为40 min，平均出血量20 m l。全部患者术后切口均一期愈合，优18例，良15例，可4例。术后JOA评分从术前的(8.2±1.6)分提高到(16.1±0.5)分(P＜0.05);Nurick分级从术前的(3.4±1.1)级改善到术后的(0.6±1.1)级(P＜0.05)，其中钛网组改善率为76.5%，Cage组为77.0%，Zero-P组改善率为85.1%，前两组改善率无明显差异，第三组改善率稍高。

2.2 影像学结果 37例患者中，除1例钛网轻度下沉进入上下椎体中外，其余未见植骨块塌陷、下沉及融合器脱出、移位，钢板、螺丝钉也未见松动、断裂现象。X线片显示术后3个月植骨均骨性融合。

2.3 术后并发症 术后18例患者出现声音嘶哑，15例3 d后完全恢复，对症治疗后其余3例患者1 w后复查时症状完全消失。1例钛网轻度下沉，自诉肩部轻微疼痛，对生活无任何影响，工作正常。前两组中2例患者自诉吞咽时颈前部有异物感。

3 讨论

颈椎病手术治疗的目的是为了解除颈髓神经的压迫，恢复颈椎的稳定性，维持椎间的高度，从而获得颈椎正常的生理曲度及与颈髓相适应的椎管容量，挽救颈髓残留的功能，利于颈髓神经功能的修复，阻止病情进一步加重〔2〕。目前，普遍观点认为颈前路减压椎间盘切除植骨内固定术是治疗颈椎病的标准手术〔3〕。但Zero-P的出现，有可能会改变大家对颈椎病手术治疗的陈旧观点。

3.1 前路髓核摘除钛网植骨融合钛板内固定术 该术式采取椎体次全切，直接去除骨性及纤维性压迫，减压效果可靠;在减压的同时通过植入钛网进行植骨融合保持椎体间高度，恢复椎管有效容积，有利于脊髓功能的提高。同时，通过前路锁定钢板，保证了椎体的高度与曲度，提高了椎体的稳定性及植骨融合率。但对于骨质疏松的患者，椎体松质骨成骨性差，融合时间长，不融合可能性也较大。钛网融合面对终板有一定的切割作用，尤其在用多轴向钢板允许钛网和椎体终板微动的情况下，易穿透终板而下沉，甚至造成手术失败〔4～6〕。对于患者而言，过早解除颈托外固定下地行走或不正当的颈部活动均易引起钛网下沉、内固定松动、脱出。并且相对于其他两种手术方法，此种手术方法手术时间长，出血量较多，手术中对喉部组织牵拉时间过长可导致术后组织水肿，大部分患者会出现吞咽困难、声音嘶哑。几乎全部患者都会出现手术切口周围不适，偶有患者术后1年颈部仍有异物感。

3.2 颈前路髓核摘除椎间融合器钛板内固定术 Cage是在脊柱最大承重轴的椎间融合，将cage嵌在椎体之间构成有效的固定，且有足够的支撑、抗弯及抗滑脱功能，能够保持或增加椎间隙高度，防止塌陷和后凸畸形，从而扩大椎间孔，缓解神经根压力，使韧带及纤维环弹力提高及增大椎管前后径;同时其操作简便，可缩短手术时间〔7〕。相对于钛网组，Cage组减压同样彻底，但对椎体损伤小，手术时间短，出血量少，对喉部组织牵拉时间短，术后并发症相对较少。Cage有良好的生物相容性和与骨组织相近的弹性模量，更少发生排斥反应，更好地提高植骨融合率。并且椎间融合器的形状为矩形，相对于钛网，增加了与上下终板接触的面积，更好地防止椎间融合器下沉。但椎间融合器更适合于单间隙固定，不适合于骨质疏松、有椎体骨折的不稳定型颈椎创伤的患者。因为椎间融合器的锯齿或棘突不能起到抗剪切应力和旋转应力的作用，也不能恢复已损伤的椎体高度。

3.3 颈前路髓核摘除ZERO-P零切迹椎间融合固定术 椎间融合器的植入能有效地维持椎间隙的高度，很好地维持颈椎的生理曲度，但是否能达到早期的颈椎即刻稳定以及中远期的椎间稳定骨性融合仍值得进一步的研究。而钛网钛板内固定术能在充分减压的同时维持颈椎的稳定性，但创伤较大，植骨融合率偶有不佳。国外Schol等〔8〕通过成人尸体的生物力学研究认为，Zero-p的生物力学稳定性和已被认证的前路椎间融合技术(颈前路固定板+椎间融合器)相似。Zero-p具备了颈椎椎间融合器以及颈椎前路固定板的优点，操作方便，大大缩短手术时间，减少术后并发症，减轻病患痛苦。该融合器有不同形状可供选择，可根据病人椎间隙的大小、形状选择不同的尺寸，并且不局限于单节段，融合器上下面均为倒钩齿，防止内置材料脱出;融合器上下缘可斜行各拧入两枚螺钉，增强了椎体稳定性，因其无需钢板固定，因此不存在其他术式钢板对食管与气管的刺激反应，短期临床效果确实。但由于此产品较新，入组病例较少，随访时间较短，因此该手术方法的远期效果还有待观察。

1 Wang JC，Mc Donengh PW，Endow K，et al.The effect of cervical platingon single level anterior cervical discectomy and fusion〔J〕.JSpinal Disord，1999;12(6):467-71.

2 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学〔M〕.上海:上海远东出版社，2001:139.

3 陈剑峰，田小武，张 贤.前路选择性椎间隙减压植骨融合内固定术治疗颈椎过伸性损伤〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2009;24(3):199-201.

4 徐建伟，陈德玉，贾连顺.颈前路椎体次全切钛网植骨钛网裁切技术探讨〔J〕.中国矫形外科杂志，2003;11(5):257-9.

5 徐建伟，贾连顺，陈德玉，等.颈椎前路椎体次全切除钛网植骨早期塌陷探讨〔J〕.中国矫形外科志，2002;10(13):1267-9.

6 郭永飞，陈德玉，徐建伟，等.颈前路钛网植骨融合术后钛网沉陷的原因分析〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2005;15(7):409-13.

7 钟 斌，邵高海.两种手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效比较〔J〕.实用骨科杂志，2010;16(1):8-10.

8 Scholz M，Reyes PM，Schleier P，et al.A new standalone cervical anterior interbody fusion device;biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices〔J〕.Spine，2009;34(2):156-60.

R68

A

1005-9202(2012)16-3561-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.113

1 吉林大学白求恩医学院2010级

白云深(1963-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事脊柱外科疾病的研究。

高 尧(1987-)，男，在读硕士，主要从事脊柱疾病的研究。

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〔2012-01-15收稿 2012-04-10修回〕

(编辑 徐 杰)