冯 程 熊 奕 陈立新 吴 瑛 张少文

(暨南大学附属第二医院 深圳市人民医院超声科，广东 深圳 518020)

应变成像评价冠心病局部心肌收缩后缩短

冯 程 熊 奕 陈立新 吴 瑛 张少文

(暨南大学附属第二医院 深圳市人民医院超声科，广东 深圳 518020)

目的 应用多普勒超声心动图应变成像(SDE)评价冠心病(CHD)患者和正常人节段心肌收缩后缩短(PSS)征象阳性率的特点及临床意义。方法 应用SDE对31例CHD患者和17例正常人左室壁各节段心肌进行分析，以应变峰超过主动脉瓣关闭作为PSS判断标准，对正常组和冠心病组PSS阳性率进行比较。结果 CHD组PSS阳性率高于正常组(P＜0.01)。在CHD组中，多支病变组高于正常组和1支病变组(P＜0.01);重度狭窄冠脉组PSS阳性率高于轻度狭窄冠脉组(P＜0.01)。结论 节段心肌PSS阳性率可以反映冠脉狭窄的程度与范围，有助于临床筛查CHD。

冠心病;收缩后缩短;应变

应变(strain)和应变率多普勒心肌成像(strain rate doppler myocardial imaging)发现收缩后缩短(PSS)征象可以敏感反映左室缺血心肌功能的变化〔1，2〕。国外关于PSS征象在冠心病(CHD)诊断方面的价值已有报道〔3，4〕。国内相关临床研究报道较少。本研究采用应变成像对PSS征象进行分析，以探索PSS征象在CHD早期诊断中的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2011年5月至2011年12月本院心内科住院患者48例，均因临床诊断CHD或可疑CHD而行冠脉造影检查。以任意一只冠脉狭窄≥50%作为CHD诊断的标准，将受试对象分为正常组和CHD组。(1)正常组17例，男10例，女7例，年龄49～71〔平均(60.4±14.9)〕岁;均经冠脉造影排除冠脉病变，造影显示正常冠脉51条。(2)CHD组31例，男25例，女6例，年龄54～72〔平均(61.2±5.9)〕岁。临床及冠脉造影确诊冠脉病变。造影显示病变冠脉69条，其中18条冠脉狭窄50%～85%(相关心肌节段129个);51条冠脉狭窄≥85%(相关心肌节段311个);1支冠脉病变5例，2支冠脉病变13例，3支病变13例;临床诊断为心绞痛22例，急性心肌梗死8例，陈旧性心肌梗死1例。所有入选者都除外伴有左心室肥厚的原发性高血压、瓣膜性心脏病、房室性心律失常、房室传导阻滞、X综合征、冠状动脉痉挛、心肌炎、心肌病、慢性心功能不全等器质性心脏病。另外，心脏超声图像不满意者也除外。

1.2 仪器 采用GE Vivid 5彩色超声诊断仪，探头频率1.5～4.0 MHz。

1.3 图像采集与分析 所有研究对象均在冠脉造影前1～3 d完成应变成像的采集。受检者左侧卧位，取组织多普勒(TVI)模式，于心尖四腔、二腔及心尖左室长轴切面分别显示左室6个室壁的运动情况，并与心电图同步显示，记录连续三个心动周期。通过M型方法确定主动脉瓣关闭(AVC)点，以心电图R波顶点为参照，测量R波顶点至AVC的时间，即收缩期持续时间(TE)。在TVI模式标出AVC点，以节段心肌应变曲线最高峰超过等容舒张期起始点(即AVC)为PSS的判断标准。以18节段划分左心室室壁，统计正常组和CHD各组出现PSS的心肌节段个数，计算各组的PSS阳性率。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行分析，数据资料以±s表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析，计数资料分析用χ2检验。

2 结果

2.1 正常组及CHD组节段心肌PSS征象比较 正常组PSS阳性率(2.7±17.4)%，31.0%(95/306)节段心肌存在PSS现象;CHD组PSS阳性率(61.7±23.1)%，在53.4%(290/543)节段心肌出现PSS现象，组间比较差异显著(P＜0.01)。CHD组中15个心肌节段未予分析，其中6个心肌节段显示不清，3例患者的9个心肌节段因矛盾运动导致应变曲线出现翻转。

2.2 CHD不同支数病变亚组和正常组PSS阳性率比较 3支病变亚组〔(71.3±22.7)%〕与 2支病变亚组〔(65.0±12.3)%〕之间PSS阳性率比较无显著差异(P＞0.05);3支病变亚组和2支病变亚组均高于正常组和1支病变组〔(28.4±16.4)%〕(P＜0.01);1支病变亚组与正常组之间的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 CHD冠脉不同狭窄程度亚组和正常组PSS阳性率比较冠脉狭窄≥85%亚组的供血心肌PSS阳性率〔71.1%(219/308)〕高于冠脉狭窄50% ～84%亚组〔55.0%(71/129)〕(P＜0.01)，冠脉狭窄50% ～84%组高于正常组(P＜0.01)。狭窄冠脉供血但运动正常心肌的PSS阳性率〔61.0%(200/328)〕高于正常组〔30.1%(95/306)〕(P＜0.01)。

3 讨论

PSS现象，即心肌节段在AVC后仍在收缩的现象〔1〕，在心脏长轴上表现为收缩后缩短，在心脏短轴上表现为收缩后增厚。PSS可见于缺血心肌、心肌顿抑、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、X综合征、左束支传导阻滞;除外其他原因导致PSS征象阳性后，PSS是局部心肌缺血的敏感指标，预示可能有存活心肌〔2，3〕。Jamal等〔4〕在猪的心肌缺血实验模型中，使用经皮冠状动脉内球囊扩张术(PTCA)治疗急性闭塞冠状动脉后发现没有收缩期增厚，但出现收缩后缩短;用导管控制缓慢减少冠脉血流，随着血流的减少，收缩期增厚逐渐减少，收缩后增厚逐渐增加;完全阻塞冠脉时收缩期增厚完全消失，只有收缩末期/舒张早期的变薄发生。在非缺血性节段，PSS发生在AVC之后和充盈早期。随着急性缺血，PSS上升至稳定水平直至收缩期增厚消失〔5〕。PSS可发生在心外膜心电图和血流动力学改变之前，与心肌缺血的严重性和乳酸的产生有关。在无运动或运动减低的心肌出现PSS，可能是一种主动现象，预示缺血心肌在再灌注后收缩功能的恢复，可能有存活心肌。

国外有研究表明，在前壁心肌梗死组中，出现PSS的患者恢复较好〔5〕;而在运动障碍的心肌出现的PSS可能是一种被动现象，可能是缺血心肌在收缩期伸展后的被动回弹〔3〕。在梗死组，观察到的PSS实际上就是左心室长轴运动的不同步，而心脏长轴运动对心肌缺血的高度敏感性可能与心内膜下分布有相当数量的长轴方向上的心肌纤维有关。这种运动的不同步导致了舒张不协调的增加，减少了心肌的效率，最大程度地减少左心室压下降的速率，使左心室充盈时间减少，舒张期冠状动脉的灌注时间减少。所以，PSS是局部心肌缺血导致舒张功能减低的早期表现，是缺血时不同步运动的敏感指标。无论PSS是主动现象还是被动现象，提示心肌缺血还是存活心肌，均说明患者有较大区域心肌处于危险之中，最有可能从血运重建和积极干预中获益。因此，对局部心肌PSS现象深入研究具有重要的临床意义。

冯德喜等〔6〕研究表明，冠状动脉结扎前，在432个显示清楚的节段中，有53个(12.3%)节段存在PSS现象;结扎后PSS现象增加，在396个显示清楚节段中，有258个(65.2%)节段出现PSS现象(P＜0.05);未缺血区PSS现象也增加(P＜0.05)。因此，超声应变积分可定性评定节段心肌PSS现象，依据该现象可分析节段心肌缺血情况。

本研究结果显示，CHD组的PSS阳性率明显高于正常组，与上述动物实验的结果〔4，6〕相符合。狭窄冠脉支数越多，累及的心肌节段数越多，出现PSS的心肌节段数越多，PSS阳性率也就越高。分析其原因:(1)单支病变累及的心肌范围小，发生PSS的心肌节段相对较少。(2)本研究中单支病变样本过少(5例)。因此没有对该组进行深入探讨。

Christian等研究发现心肌梗死局部心肌的PSS阳性率明显高于正常心肌〔7〕。本研究结果也提示冠脉狭窄越重，其供血区出现PSS的心肌节段数越多，PSS阳性率越高。可见PSS阳性率在一定程度上可以反映冠脉狭窄程度。其中狭窄冠脉供血区运动正常的心肌PSS阳性率也明显高于正常组，提示心肌形变可以反映心肌功能微小的变化。

综上所述，PSS现象可以敏感反映冠脉狭窄引起心肌节段在功能上的变化，PSS阳性率在一定程度上可以反映冠脉狭窄的范围与程度，为临床早期、无创诊断CHD提供客观依据。

1 Pislaru C，Anagnostopoulos PC，Seward JB，et al.Higher myocardial strain rates during isovolumic relaxation phase than during ejection characterize acutely ischemicmyocardium〔J〕.JAm Coll Cardiol，2002;40(8):1487-94.

2 GalderisiM，Cicala S，Sangiorgi G，et al.Tissue Doppler derived postsystolic motion in a patientwith left bundle branch block:a sign ofmyocardial wall asynchrony〔J〕.Echocardiography，2002;19(1):79-81.

3 Skulstad H，Edvardsen T，Urheim S，et al.Postsystolic shortening in ischemic myocardium:active contraction or passive recoil〔J〕?Circulation，2002;106(6):718-24.

4 Jamal F，Kukulski T，Strotmann J，et al.Quantification of the spectrum of changes in regionalmyocardial function during acute ischemia in closed chest pigs:an ultrasonic strain rate and strain study〔J〕.JAm Soc Echocardiogr，2001;14(9):874-84.

5 Urheim S，Edvardsen T，Torp H，etal.Myocardial strain by Doppler echocardiography.Validation of a new method to quantify regionalmyocardial function〔J〕.Circulation，2000;102(10):1158-64.

6 冯德喜，秦林金，王金锐，等.多普勒超声心动图应变技术对收缩后缩短现象的实验研究〔J〕.内蒙古医学院学报，2003;25(4):231-3.

7 Terkelsen CJ，Poulsen SH，Norgaard BL，etal.Does postsystolicmotion or shortening predict recovery of myocardial function after primary percutanous coronary intervention〔J〕?JAm Soc Echocardiogr，2007;20(5):505-11.

R541.4

A

1005-9202(2012)16-3386-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.009

冯 程(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事心血管超声诊断研究。

〔2012-01-09收稿 2012-03-22修回〕

(编辑 袁左鸣)