左国兴 高金良(天津市第五中心医院心内科，天津 300450)

随着人口老龄化，无论是否存在结构性心脏病，心房纤颤目前已成为最常见的心律失常〔1〕。大量流行病学资料显示心房纤颤患者的发病率及死亡率均明显增高〔2〕。一旦心房纤颤合并充血性心力衰竭，则提示患者的预后差，死亡率更高〔3〕。急性冠脉综合征患者，尤其是急性ST段抬高性心肌梗死患者，可并发心房纤颤。在心肌梗死急性期，心房纤颤的出现可导致心室率增快及心律不规则，影响冠状动脉灌注，以及神经激素激活使左室功能进一步恶化。心房纤颤发作后，更易发生心力衰竭、左室舒张期充盈压及心房负荷增高，从而使患者的死亡率增高〔4〕。另外，心房纤颤导致严重室性心律失常发生率增加，可能因心肌缺血加重、R-R间期不规则或交感神经激活所致〔5〕。尽管有关急性心肌梗死并发心房纤颤的临床问题严重，目前还没有确切的关于抗心房纤颤药物、房颤心室率控制及预防血栓栓塞的治疗指南。因此，本文系统地评价急性心肌梗死并发心房纤颤的发生率、临床特征及危险因素。

1 急性心肌梗死并发心房纤颤的发生率

过去30年，急性心肌梗死的治疗原则已发生了很大的变化，再灌注治疗原则得到广泛应用，并且得到明显疗效。目前再灌注治疗包括静脉溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗，直接经皮冠状动脉介入治被认为是急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳方案。但是能够采取该再灌注治疗的医疗中心需具备相应的医疗设备、完善的医疗专业团队，而对于缺乏上述条件的医疗单位，尽可能采取静脉溶栓再灌注方案进行急性心肌梗死患者的心肌再灌注治疗〔6〕。除了再灌注治疗外，急性心肌梗死的药物治疗理念也发生了很大的变化，如广泛使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂或ARB类药物。这些治疗原则的变化使急性心肌梗死的死亡率明显降低。在静脉溶栓治疗时代，急性心肌梗死患者住院发生心房纤颤的发病率波动于6.8%～21%〔4，7〕。Wong 等〔7〕研究发现，急性心肌梗死发生心房纤颤的发生率为6.8%。Goldberg等〔8〕对2 596例既往无心房纤颤的初发急性心肌梗死患者进行纵向研究，结果显示急性心肌梗死新发心房纤颤发生率由1990年的18%降低至1997年的11%，新发心房纤颤的发病率降低可能与溶栓治疗的广泛开展等再灌注治疗相关。资料研究显示接受PCI急性心肌梗死患者心房纤颤的发生率与接受溶栓再灌注治疗相当。Kinjo等〔9〕通过对OACIS研究分析，观察2 475例急性心肌梗死患者于发病后24 h内行PCI术，心房纤颤发生率为12%。

心血管合作计划研究〔4〕重点关注老年急性心肌梗死患者心房纤颤的发生率，汇总分析了1994～1996年年龄大于64岁的10 678例急性心肌梗死患者的研究，结果显示老年急性心肌梗死患者心房纤颤的发生率更高，可以高达22.1%，其中50%患者发生于住院期间。老年急性心肌梗死患者合并高心房纤颤发生率的结果在多次流行病研究资料中被证实〔10，11〕。

近年来，一些评价ACE抑制剂或ATⅡ受体拮抗剂在急性心肌梗死中疗效的随机临床研究中，同时发现这类药物也能降低心房纤颤的发生率〔12～15〕。OPTIMAAL 研究〔16〕中急性心肌梗死患者新发心房纤颤的发生率更低，这项研究比较卡托普利与氯沙坦在急性心肌梗死患者合并心力衰竭或LVEF降低中的疗效，观察期为1999～2002年，结果显示在最初3月心房纤颤发生率为2%，而到3年时心房纤颤发生率增高至7.2%。由于本研究心房纤颤的诊断是基于常规心电图检查，部分无症状的心房纤颤患者可能被漏诊，所以这项研究可能低估了心房纤颤的发病率。CAPRICORN试验〔17〕中急性心肌梗死患者使用β受体阻滞剂卡维地洛治疗后心房纤颤的发生率由5.4%降至2.3%(HR 0.41，95%CI 0.25 ～0.68，P=0.0003)。

综合上述结果，目前研究资料显示急性心肌梗死并发心房纤颤的发生率介于2.3% ～21%之间，广泛使用PCI再灌注治疗尤其是直接PCI可以显著降低心房纤颤的发生率。通过这些研究也发现ACE抑制剂、ATⅡ受体拮抗剂、β受体阻滞剂能改善急性心肌梗死患者远期预后，同时能降低心房纤颤的发生率。随着人口老龄化进程，心房纤颤仍然是急性心肌梗死患者的常见并发症。

2 急性心肌梗死并发心房纤颤的临床危险因素

目前已有很多研究资料阐述了急性心肌梗死患者合并心房纤颤的临床特征。多变量分析显示重度心力衰竭(KillipⅣ级)是心房纤颤发病的最强预测因子(OR 1.58;95%CI 1.45～1.73)。另外一些预测因子包括心室率增快(OR 1.13，95%CI 1.12～1.13)(原因可能为左室功能障碍或血流动力学异常所致)、高龄(OR 1.17，95%CI 1.16 ～1.18)〔4〕。同样的结果也可见于GUSTO I研究〔18〕，该试验中约40 000例患者接受了溶栓治疗，结果显示急性心肌梗死患者新发心房纤颤强预测因子包括就诊时的心功能状况及高龄，其OR值分别为3.28(95%CI 2.28～4.71)和 3.2(95%CI 2.99～3.43)。VALIANT研究〔19〕中14 703例患者也有类似临床特征，新发心房纤颤患者年龄较大、心功能状况更差，而未接受β受体阻滞剂及溶栓再灌注治疗患者的预后更差。

急性心肌梗死患者接受PCI治疗组新发心房纤颤的预测因素与接受静脉溶栓治疗患者情况相似。OAC研究〔10〕显示急性心肌梗死患者新发心房纤颤的危险因子为入院时心室率≥100次/min(OR 3.0，95%CI 1.94～4.64)、Killip Ⅳ级心功能(OR 2.06，95%CI 1.07 ～3.94)、男性患者(OR 1.89，95%CI 1.23～2.90)和患者年龄(OR 1.06，95%CI 1.04～1.07)。

另一些研究显示急性心肌梗死新发心房纤颤的其他临床特征。GUSTOⅢ研究〔8〕报道急性心肌梗死患者发病前2 w内使用索他洛尔(OR 3.5，95%CI 2.6～6.8)或Ⅰ类抗心律失常药物(OR 2.4，95%CI 1.3～4.7)，住院期间发作心房纤颤，这项研究没有说明抗心律失常药物可能导致心房纤颤，但是使用这类药物后心房纤颤发作的可能性增加。另外，左室肥厚也是急性心肌梗死新发心房纤颤的危险因素(OR 2.3，95%CI 1.65～2.96)。有研究报道血清肌酸磷酸激酶增高患者心房纤颤发生率增高，但另外研究则否定这个结果〔20〕。最近一项单中心研究报道不同的再灌注治疗方法(PCI与溶栓治疗)对急性心肌梗死患者出现心房纤颤的发生率无明显差异〔21〕。RICO试验〔22〕通过对比1 701例急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死患者心房纤颤的发生率研究，结果显示二者没有明显差异(7.6%vs.7.7%，P=0.334)。

总之，急性心肌梗死患者发生心房纤颤的危险因素包括高龄、心力衰竭、入院时心室率增快及左室功能障碍。在不同的心肌再灌注治疗时代，这些危险因素是相互独立存在的，即使在同时代心肌再灌注治疗条件下，存在这些危险因素的患者仍然是心房纤颤发作的高危患者。

3 急性心肌梗死并发心房纤颤的预后

3.1 住院期间死亡率 在普通人群中，合并心房纤颤患者死亡率及发病率均增高。这里的心房纤颤的发病率是总的发病率，其中包括了孤立性房颤，而这类心房纤颤多发生于年轻且无心脏器质性疾病患者，这类患者合并心房纤颤并不增加死亡率。但是，对于急性心肌梗死患者，合并心房纤颤则是预后不良的危险因素。

GUSTO I研究〔18〕将40 891例急性心肌梗死患者随机分为链激酶组和tPA组，予以静脉溶栓治疗，结果发现院内心房纤颤发生率增高较明显。而且，这类患者合并再梗死、心源性休克、心力衰竭及泵衰竭的发生率明显增高(P＜0.001)。所有合并心房纤颤患者30 d死亡率为1.3%(95%CI 1.2～1.4)，入院后新发心房纤颤患者30 d死亡率为1.4%(95%CI 1.3～1.5)，而入院时出现心房纤颤患者30 d死亡率为1.1%(95%CI 0.88～1.3)。无论心房纤颤的类型，如阵发性、持续性、永久性，死亡率没有差异性。

一项大量老年急性心肌梗死患者研究〔4〕发现，住院期间新发心房纤颤患者住院期间死亡率(OR 1.39，95%CI 1.28～1.42)及第一个30 d的死亡率(OR 1.31，95%CI 1.25～1.37)均较高。相反，入院时存在心房纤颤的急性心肌梗死患者的死亡率与窦性心律的患者的死亡率无明显差异，提示心房纤颤的发生可能为急性心肌梗死发病过程中急性血流动力学障碍的表现。

Kinjo等〔9〕通过对2 475例急性心肌梗死行PCI治疗的患者研究，发生心房纤颤患者住院期间出现更多事件(如心源性休克、充血性心力衰竭、室性心动过速和心室颤动)(P＜0.001)。但是经过下列因素校正后，住院期间死亡率没有明显增高(OR 1.42，95%CI 0.88～2.31)，校正的因素包括年龄、性别、糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑血管疾病、收缩压低于100 mmHg、心室率≥100次/min、KillipⅣ级心功能、左前降支病变、多支冠状动脉病变和最终TIMI 3级血流。在这项研究中，无论既往存在心房纤颤，还是新发心房纤颤，住院期间急性心肌梗死患者预后相似。

OPTIMAAL试验〔16〕中，对照研究入院存在心房纤颤和住院期间新发心房纤颤的急性心肌梗死患者的30 d死亡率，结果显示两组死亡率无显著性差异(P=0.27)。而住院期间新发心房纤颤的急性心肌梗死患者的住院期间死亡率则明显增高(OR 3.83，95%CI 1.97～7.43)。这项研究中入选的急性心肌梗死患者均存在左室功能障碍(LVEF≤40%)。

总之，有关急性心肌梗死患者住院期间死亡率研究结果显示新发心房纤颤是所有死亡原因的独立预测因素，同时也证实新发心房纤颤预示急性心肌梗死患者易发生心力衰竭。

3.2 远期随访死亡率 目前已有很多临床试验探讨急性心肌梗死合并心房纤颤患者的远期死亡率。GUSTO I试验〔18〕结果证实急性心肌梗死合并心房纤颤患者1年期死亡率较无心房纤颤患者明显增高。相对于新发心房纤颤患者住院期间死亡率增高结果，无论是既往存在心房纤颤还是住院期间新发心房纤颤，二者远期死亡率没有显著性差异。

一项研究报道，根据急性心肌梗死患者入院时即存在心房纤颤，还是住院期间新发心房纤颤分组，前者1年期死亡率OR值为1.16(95%CI 1.11～1.21，P＜0.05)，后者1年期死亡率OR 值为 1.51(95%CI 1.44 ～1.58)〔4〕。

队列研究发现，急性心肌梗死患者发病后接受PCI治疗，住院期间出现心房纤颤，1年期死亡率明显增高(OR 3.04，95%CI 1.4～7.48)。而入院时即合并心房纤颤患者，1年期死亡率没有明显增高〔10〕。

OPTIMAAL研究〔16〕中有一项连续3年多的随访，调查急性心肌梗死发病后合并心房纤颤的临床事件。基线时655/5 477(12%)患者存在心房纤颤，随访期间345(7.2%)例患者新发心房纤颤。基线时存在心房纤颤的心肌梗死患者较没有合并心房纤颤的患者死亡率增高(HR 1.32，95%CI 1.13～1.56，P＜0.001)。而新发心房纤颤的患者30天死亡率增高(HR 3.83，95%CI 1.97 ～7.43，P＜0.001)，以至于整个研究期这类患者死亡率均增高(HR 1.82，95%CI 1.39～2.39，P＜0.001)。

TRACE研究〔23〕是一项随机ACE抑制剂研究，详细分析了急性心肌梗死患者合并及不合并心房纤颤死亡率。根据患者LVEF进行心功能不全分组，研究发现心房纤颤在心力衰竭患者住院期间死亡率有明显相关性。长期随访结果显示，除LVEF≤0.25组外的所有组别，心肌梗死合并心房纤颤患者死亡率均增高。

VALIANT研究〔19〕入选14 703例急性心肌梗死患者，其中12 509例患者为窦性心律，随机化时1 812例患者合并心房纤颤(平均时间为症状发作后4.9 d)。339例患者既往有心房纤颤病史，而检索住院病历发现有窦性心律。研究结果显示，急性心肌梗死不合并心房纤颤患者3年期死亡率约20%，新发心房纤颤患者3年期死亡率约37%，既往存在心房纤颤急性心肌梗死患者3年期死亡率约38%。与没有心房纤颤患者相比，既往存在心房纤颤急性心肌梗死合并心力衰竭或左室功能障碍患者经多重变量校正的死亡率HR为1.25(95%CI 1.03～1.52;P=0.03)，新发心房纤颤的急性心肌梗死患者合并心力衰竭或左室功能障碍患者死亡率HR为1.32(95%CI1.20～1.45;P＜0.000 1)。综上所述，大量研究资料均显示因急性心肌梗死而发生心房纤颤患者，无论是住院期间还是长期随访，严重不良事件发生率增高。这与所有人群合并心房纤颤的研究结果无明显差别。

4 急性心肌梗死并发心房纤颤死亡的原因

有关急性心肌梗死合并心房纤颤死亡率增高原因探讨的临床研究目前仅有一个，这就是由Pedersen等进行的TRACE研究〔24〕。这项研究观察初次发生急性心肌梗死存活的患者，随访中位数为32个月，期间34%(1 659例)患者死亡。合并心房纤颤组中482/1 149例(50%)患者死亡，而窦性心律组中1 177/4 834例(30%)患者死亡，前者死亡率高于后者(P＜0.001)。所有死亡病例均通过事件委员会评估死亡原因及死亡方式。总死亡率中心房纤颤校正危险因子系数为1.33(95%CI 1.19～1.49，P＜0.001)，心性猝死校正危险因子系数为1.31(95%CI 1.07～1.60，P=0.009)，而非猝死性心脏死亡校正危险因子系数为1.43(95%CI 1.21～1.70，P＜0.001)。作者认为，急性心肌梗死合并心房纤颤患者死亡率明显增高，其原因是心性猝死和非猝死性心脏性死亡明显增高。

5 急性心肌梗死并发心房纤颤与脑卒中

心房纤颤患者发生血栓栓塞并发症危险性明显增高，至于患者是否发生脑卒中则由个体综合因素所致，临床上大部分使用CHADS2评分表进行预测分析〔25〕。有关急性心肌梗死患者心房纤颤相关性脑卒中临床研究资料较少。GUSTO I研究〔18〕入选40 891例急性心肌梗死患者，结果发现心肌梗死发病后出现心房纤颤患者住院期间发生脑卒中比例明显增高，大多数脑卒中为缺血性卒中;急性心肌梗死合并心房纤颤患者脑卒中发生率为3.1%，而窦性心律患者的脑卒中发生率为1.3%，二者差异有明显统计学意义(P=0.000 1)。这项研究没有提供有关随访期间脑卒中发生率及抗栓治疗的数据资料。

OPTIMAAL研究〔16〕较系统地阐述了急性心肌梗死、心房纤颤及脑卒中之间关系。急性心肌梗死新发心房纤颤患者最初30 d脑卒中矫正发生率为14.6(95%CI 5.87～36.3，P＜0.001)，在整个研究期间3477例患者脑卒中的发生率为2.79(95%CI 1.43～3.68，P＜0.001)。而对于是否合并心房纤颤的急性心肌梗死患者于随访期间抗栓治疗，这项研究没有涉及。

Siu等〔21〕最近发表了有关431例急性下壁心肌梗死患者的前瞻性研究，59例(13.9%)患者住院期间发生心房纤颤而且能自发转复窦性心律;1年随访时，这类患者心房纤颤发生率较没有出现心房纤颤患者明显增高(22%vs.1.3%，P＜0.01)，而缺血性卒中发生率也明显增高(10.2%vs.1.8%，P＜0.01);所有患者只接受了抗血小板治疗，没有予以口服抗凝药物治疗。

目前已有的临床资料显示急性心肌梗死并发心房纤颤患者，无论是住院期间还是随访期间，发生缺血性脑卒中危险性明显增高。这些资料能为将来治疗建议的制定提供依据。

6 急性心肌梗死并发心房纤颤的抗凝治疗

目前有关心房纤颤治疗指南所依据的研究较多，但是急性心肌梗死并发心房纤颤治疗的相关研究资料有限，缺乏对照性研究。

Stenestrand等〔26〕通过对1995～2002年间瑞典 RIKS-HIA注册6 275例急性心肌梗死存活且并发心房纤颤患者资料分析，结果显示29%患者出院时使用口服抗凝药(OAC)，60%患者口服阿司匹林和/或噻氯吡啶，另有11%患者没有使用任何抗栓药物。口服抗凝药物治疗组中有26%患者同时接受抗血小板治疗。与仅仅口服阿司匹林或组患者相比，单纯口服抗凝药组全因死亡率明显降低(RR 0.74，95%CI 0.62～0.88)，而联合使用口服抗凝药及抗血小板药组患者全因死亡率也明显降低(RR 0.70，95%CI 0.55～0.90)。几组间非致命出血危险性相似(1.3%non-OAC vs.1.5%OAC)，没有出现致命性出血。这些注册研究数据再次证实了急性心肌梗死发病后并发心房纤颤患者死亡率明显增高，而且结果显示仅有少数患者使用口服抗凝药。心肌梗死并发心房纤颤患者接受口服抗凝药治疗，可以使1年期相对死亡率降低29%，绝对死亡率降低7%。

Rubboli等〔27〕观察104例接受冠脉介入治疗的急性心肌梗死并发心房纤颤患者，同时使用阿司匹林、氯吡格雷、华法林三联抗栓治疗。随访1个月，没有出现心源性或外周血栓栓塞性事件，但是其中有5例(4.8%)出现外周穿刺部位出血，3例需要予以输血治疗或外科手术治疗。这项小规模试验中使用三联抗栓药物(阿司匹林、噻氯吡啶及华法林/肝素)组总的出血发生率为20%，而使用双联抗血小板药物组出血发生率为4.5%，两组之间没有明显差异(OR 5.25，95%CI 0.53～51.63)。口服华法林和阿司匹林组中有1例患者出现支架内亚急性血栓形成。Ruiz-Nodar等〔28〕报道冠状动脉支架术后心房纤颤患者抗凝治疗的研究，入选426例患者，其中64%患者为急性冠脉综合征(20.1%患者为急性心肌梗死)，213例患者接受三联抗栓药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷和coumadins。中位数为594 d随访期，没有接受coumadins抗栓治疗组主要心血管事件明显增高(38.7%vs.26.5%，P=0.01)，而全因死亡率也明显增高(27.8%vs.17.8%，P=0.02)。

ACC/AHA/ESC 2006年心房纤颤治疗指南〔29〕均推荐急性心肌梗死急性期并发心房纤颤患者应使用普通肝素抗凝治疗，并维持aPTT达到1.5～2倍(class1，level C)。急性心肌梗死或非急性心肌梗死合并心房纤颤患者冠脉介入术后联合使用口服抗凝药和氯吡格雷(75 mg/d)9～12个月，使INR值维持在2.0～3.0之间。

7 急性心肌梗死并发心房纤颤的处理

心房纤颤合并快速心室率增加急性心肌梗死患者心肌氧耗，从而可能使患者血流动力学恶化，所以急性心肌梗死患者合并心房纤颤首要治疗方法是控制心室率。口服或静脉使用β受体阻滞剂可有效地减慢心房纤颤患者心室率。但是急性心肌梗死患者心肌损伤面积较大，β受体阻滞剂或钙拮抗剂的负性肌力作用可能更加抑制心脏泵功能。对于这些患者，可以同时使用地高辛和胺碘酮液静脉输注或仅使用地高辛液降低心室率〔29，30〕，目前这种治疗方法还没有循证医学的资料。静脉使用胺碘酮可以有效地治疗威胁生命的室性心律失常，更重要的是这类药物对心功能没有抑制作用，在急性心肌梗死等心功能受损的患者中应用是安全的。

对于存在严重血流动力学障碍、难治性缺血、心室率不能通过药物控制的急性心肌梗死合并心房纤颤患者，可以推荐使用直流电复律治疗〔29〕。虽然直流电复律成功率高，但是心房纤颤的复发率也同样较高，特别是需要使用儿茶酚胺类药物进行循环支持的患者复发率更高。目前没有资料关于对于这类患者使用胺碘酮静脉注射的疗效评估，使用胺碘酮静脉注射可能更有助于控制这类难治性患者的心室率〔31〕。

8 总结及展望

大量研究资料显示急性心肌梗死患者发病后并发心房纤颤，不仅住院期间的近期预后差，而且远期预后也较差。尤其在发作充血性心力衰竭和左室功能障碍时，患者出现心房纤颤，其死亡率明显增高。急性心肌梗死合并心房纤颤患者住院期间和出院后发生脑卒中的危险性明显增高。关于急性心肌梗死患者合并心房纤颤的研究仍需大量的循证医学证据，尤其是优化治疗方面更应该关注。

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