孙汝平 吕 雪 邱妍妍 冯义静 王文涛 徐金义 (河南省人民医院心功能科，河南 郑州 450003)

直立倾斜试验(HUTT)是诊断不明原因晕厥及血管迷走性晕厥(VVS)的金标准〔1〕。但由于检查方法尚未统一，不同HUTT方案中设置的倾斜时程不同，目前多数方案采用20～60 min〔2～4〕，这种现状很大程度上制约了临床医务人员对VVS患者进行标准化HUTT的诊治评价。本文拟探讨适宜的倾斜时程，使HUTT检查更加准确和规范。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 受检对象 收集我院2010年8月至2011年8月临床疑诊VVS的816例成人患者HUTT检查资料。其中，男392例，女424例，年龄16～72〔平均(37.22±14.83)〕岁，均有至少1次的晕厥或晕厥前反应。常规体格检查血压、心血管、精神、神经系统与标准12导联心电图、动态心电图，部分还检查了食管心脏电生理、心脏超声、头颅CT等，排除常见的心、脑等器质性疾病所致的晕厥。按检查日期的先后顺序分成三组(每4个月为一组)，其中组Ⅰ291例、组Ⅱ267例、组Ⅲ258例。

1.1.2 试验设备 (1)DT-I型倾斜试验床;(2)心电监护仪;(3)血压监护仪;(4)除颤器;(5)抢救药品等。

1.2 方法

1.2.1 试验方法 参考中华医学会制定的HUTT操作规范〔4〕，受检者检查前停用影响自主神经功能的药物至少5个半衰期，空腹4 h以上。第一步：先做基础HUTT(BHUTT)。患者平卧倾斜试验床上休息5～10 min，束带固定好身体及下肢关节，在15 s内使倾斜床倾斜角度达到70°(头高脚低位)，持续监测心率、心律，并密切观察受检者的临床表现，阳性者立即放平倾斜试验床终止检查，同时放松固定带。第二步：对阴性者进行硝酸甘油激发倾斜试验(NHUTT)，患者平卧位舌下含化硝酸甘油片0.5 mg，等待3～5 min药物完全溶解吸收后再按BHUTT方法重复检查。

1.2.2 倾斜时程 出现阳性反应、直立性低血压或受检者不能耐受时终止检查，否则完成全时程检查(BHUTT的最长时间为45 min，NHUTT的最长时间为30 min)。

1.2.3 阳性判断标准 根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在HUTT中，患者出现以下情况可作为判断的依据：(1)血压下降：收缩压≤80 mmHg和(或)舒张压≤50 mmHg，或平均动脉压下降≥25%;(2)心率减慢：窦性心动过缓(＜50次/min)，窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3 s以上的心脏停搏;(3)接近晕厥;(4)晕厥。具备(1)和(2)任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，资料数据用s表示，组间差异性比较采用F检验。

2 结果

BHUTT的阳性率为16.54%(135/816);其中，0～10 min时程阳性率1.35%;11～25 min时程阳性率13.24%;26～30 min时程阳性率1.96%;＞30 min者为0。BHUTT阳性结果全部包含在0～30 min之间。对681例 BHUTT阴性者作NHUTT检查，阳性率为45.96%(375/816)，占BHUTT阴性者的55.07%(375/681);其中，0～10 min时程阳性率33.46%;11～20 min时程阳性率12.50%;NHUTT阳性结果全部包含在0～20 min之间。

3 讨论

VVS是临床上常见的晕厥类型，可反复发作，其发作特点是首先有交感神经的激活，继而迷走神经过度反应，导致血压下降、心动过缓甚至骤停。倾斜试验的可能机制为：受检者被倾斜后回心血容量减少，左心室充盈不良，交感神经活性升高，心室收缩过度增强，刺激了心室下后壁的机械受体C纤维，反射性兴奋迷走神经〔5〕，引起血压下降、心动过缓和脑供血不足而发生晕厥。因此，HUTT被认为是识别VVS的一种有效的激发试验。目前对于HUTT基本步骤和原则要求意见基本一致，但在倾斜时程等细节上还未取得一致意见。由于HUTT是一个耗时的检查过程，因此，倾斜时程就显得特别重要。在倾斜角度不变的情况下，倾斜时程过短则敏感性降低，往往会漏掉一些真正的VVS患者，使HUTT的阳性率下降;而倾斜时程过长则特异性降低，可能会出现假阳性，同时也降低了检查效率。因此，适宜的倾斜时间可能是影响HUTT检查效力的重要因素。本文资料显示，在BHUTT中，阳性结果主要集中在11～25 min时程内，三组的倾斜时程是一致的。在对BHUTT各时程阳性结果累计分析中，BHUTT阳性结果全部包含在0～30 min之间，再延长倾斜时程并不出现阳性病例。

NHUTT是在BHUTT基础上舌下含化硝酸甘油作诱导剂，该药舌下含化能立即吸收，约2～3 min起效，5 min达到最大效应，半衰期约1～4 min，主要作用是扩张体静脉血管，能很快通过更加明显的血流动力学改变，激活与BHUTT相同的一系列神经反射，引起心率和(或)血压下降，诱发晕厥。所以，NHUTT可增强试验的敏感性并缩短倾斜的时间。不同的方案中，药物激发出现阳性结果的时间不同。多数方案采用10～25 min〔3，4〕。本研究发现，NHUTT的阳性结果主要集中在0～10 min时程内，三组的倾斜时程是一致的，且NHUTT阳性结果全部包含在0～20 min之间，再延长检查时程亦无阳性病例出现。

综上所述，BHUTT所用倾斜时程可以从45 min缩短到30 min;NHUTT所用倾斜时程可以从30 min缩短到20 min。这样既不影响HUTT的敏感性，又能缩短HUTT的检查时程，更利于HUTT在临床的推广应用。

1 周 巍，冯金忠，俞 峰，等.直立倾斜试验对不明原因晕厥的诊断及临床应用〔J〕. 中国综合临床，2011;27(2)：140-2.

2 Raviele A，Giada F，Brignole M，et al.Comparison of diagnostic accuracy of sublingual nitroglycerin test and low-dose isoproterenol test in patients with unexplained syncope〔J〕.Am J Cardiol，2000;85(10)：1194-8.

3 Moya A，Sutton R，Ammirati F，et al.Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)〔J〕.Eur Heart J，2009;30(21)：2631-71.

4 中华医学会.临床技术操作规范-心电生理和起搏分册〔M〕.北京：人民军医出版社，2007：6-30.

5 刘 俊，刘 悦，卢国英，等.对拟诊血管迷走性晕厥患者进行直立倾斜试验的时程〔J〕.中华心血管病杂志，2011;39(6)：494-6.