马秀芳

吉林省安图县白河医院，吉林 安图 133600

抗菌药物的合理使用

马秀芳

吉林省安图县白河医院，吉林 安图 133600

抗菌素;合理用药

抗菌药物是一种能抑制或杀灭机体内病原微生物的药物，是临床应用最广泛的药物之一。但随着抗菌药物的广泛应用，不合理用药，特别是滥用，给治疗带来严重问题。如毒性反应，菌群失调，细菌产生耐药等，甚至危及病人的生命。安全、有效、经济、合理地使用抗菌药物，已迫在眉睫。

1 抗菌药物的临床应用现状

1.1 无根据的盲目用药，不做细菌培养。抗菌药物使用范围大，在外科抗菌药物的使用占总药物使用的80%以上。在病历中没有明确患者感染的症状，没有查明引起感染的病原菌，未做药敏试验，没有明确用药依据，就使用抗菌药物。皮肤软组织感染如手术后切口感染、创面感染最常见的病原菌为金葡菌，选用药应是青霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等，细菌耐药选用万古霉素，但却普遍选用左氧氟沙星、头孢哌酮钠等。

1.2 无指征的联合用药 个别病例存在不合理联合用药，如繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂合用 (头孢哌酮和克林霉素合用、青霉素和克林霉素合用)。联合用药的目的在于获得“协同”或“相加”，繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂联合使用会产生拮抗作用，导致治疗失败，同时不良反应和毒副反应均会增高。

1.3 过度使用抗生素，时间过长，频繁更换药物。对于有感染性疾病的患者采用大剂量、长疗程的治疗方式，以提高治疗效果，认为抗菌药物的应用剂量越大治疗效果越理想，以至产生严重的耐药性问题。抗菌药物在体内发挥抑菌作用或杀菌作用，必须在靶组织，靶器官达到有效的浓度，维持一定的时间。因此，药物剂量、间隔时间及疗程均应适当。

1.4 未根据药物作用特点和药动学选择用药 医生对药动学掌握不够，在选用药物时没有充分考虑到药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的全过程。如各专科应选择在感染部位浓度高的药物，这就涉及到药物在体内的的分布情况。骨科选用最多的药物是左氧氟沙星，而这种药在骨组织中浓度并不很高，不太适合骨科首选药。

1.5 未按生理、病理状况用药 给小儿患者使用氨基糖苷类和喹诺酮类药，如阿米卡星、氧氟沙星。肾功能减退和老年患者首选使用主要经肾排泄的药，如左氧氟沙星。

1.6 没有掌握好外科手术预防用药的基本原则 预防用药范围过大，用药起点过高。一些无菌或清洁手术不必要使用抗菌药，却广泛采用抗菌药预防感染。这样不仅诱导细菌耐药性发生，浪费药物，而且增加患者的经济负担。

2 抗菌药物合理使用对策

2.1 确定感染类型 明确感染病原与抗菌药物的敏感性，正确选择抗菌药物。抗菌药物只对细菌性感染有效，必须杜绝缺乏指征的抗菌药物应用。病原检查对感染性疾病诊治具有重要作用，在开始抗菌治疗前，先留取相应的标本送细菌培养，进行病原体鉴定与药敏试验。如危重患者病情不允许等待时，可根据患者的发病情况、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合本地的抗菌药物耐药情况进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏结果与患者情况调整用药方案。

2.2 熟悉药物的抗菌活性、药代动力学和不良反应等特征，制定治疗方案。临床医生必须熟练掌握各种抗菌药物的药效学 (抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学的特点，根据不同药物的临床适应症正确选用抗菌药物。

2.3 根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药 如肾功能减退患者选择抗菌药物除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物药代动力学的影响等。老年人肾功能呈生理性减退，易体内蓄积，可用正常治疗量2/3～1/2。妊娠是人体特殊生理时期，选择药物应考虑对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因素，避免不必要的用药。新生儿体内药物代谢的酶系统发育尚不完全，其血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，多数抗菌药物尤其β－内酰胺类和氨基糖苷类的排泄较慢，故按体重计算抗菌药物的用量时，其血药浓度尤其游离药物浓度比年长儿和成人更高，药物半衰期也延长。出生30天后，新生儿的酶和肾功能不断发育并趋于完善。因此，出生30日内应按日龄调整剂量或给药间期。

2.4 掌握联合用药指征 一般情况下，病因未明的严重感染、单一抗菌药物难以控制的混合感染、单一药物不能控制的严重感染、感染部位抗菌药物不易渗入的、长期用药细菌易产生耐药的、联合用药可显著增加抗菌作用的，可以联合使用。如肠穿孔所致的腹膜炎、细菌性心内膜炎等。

2.5 合理的预防性应用 细菌感染的可能性程度决定患者是否采用预防用药的唯一指标。可根据感染发生的危险因素 (患者因素，如年龄、免疫状况、伴随疾病等;病原体因素，如创伤污染程度和病原体的毒力等;环境因素，如手术室、复苏室、重症监护室的卫生防疫状况等;其它因素，如手术方式、手术持续时间、术中失血等)最终决定是否采用预防用药。清洁切口手术一般不需要抗菌药物预防，具有感染危险因素的清洁切口、污染—清洁切口才需要用抗菌药物预防。预防用抗菌药物的时间应该在术前0.5～2小时，术后一般不超过24小时。那些为求“保险”而采用多药、长疗程的预防用药，不仅不能达到预防的目的，相反极有可能导致多重耐药菌的优势生长和繁殖，产生难治性的感染。

2.6 降阶梯治疗策略 越来越多的证据表明初始治疗失败导致罹难和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药。具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取广谱或联合治疗，尽可能覆盖感染病原体;一旦病原学诊断明确后 (48～72小时后)应立即改为敏感和针对强的窄谱抗菌药物。在改善预后同时，减小耐药菌产生，此为降阶梯治疗。降阶梯策略是治疗感染与控制耐药的有机统一，既能对有耐药菌感染高危因素病人提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用过多的抗菌药物。

由于不合理的使用，细菌耐药正逐年上升，“今天不采取行动，明天将无药可用。”在医疗工作中临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。为保障人民群众用药安全用效，不断提高我国人民的健康水平，医药工作者应合理使用抗菌药物。

R969.3

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1007－8517(2012)21－0053－02

2012.09.13)