张海燕

（西平县人民医院普外科，河南 西平 463900）

吻合口瘘是直肠癌Dixon术后严重并发症，2007年3月至2010年12月我院56例直肠癌患者采用Dixon术式治疗，术后并发吻合口瘘8例，约占14.3%，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例中男5例，女3例，年龄35～73岁，其中5例＞60岁，平均年龄54.5岁，肿瘤下缘距齿状线4～8cm，溃疡型4例，菜花型2例，缩窄型2例，均经手术及病理检查确诊为直肠癌。病理分型：腺癌5例，粘液腺癌2例，直肠息肉癌变1例；Dukes B期5例，C1期2例，C2期1例。8例患者均采用Dixon术式治疗，术中使用吻合器进行吻合，切除肠管下端病理检查肿瘤残留阴性。术后4～13d出现吻合口瘘，其中发生于术后4d者1例，5～8d者5例，9～13d者2例。患者主要表现为肛门或会阴部疼痛及坠胀感，体温升高，引流管有粪渣流出。术前5例患者有糖尿病史。

1.2 治疗方法

经会阴部引流管复方泛影葡胺造影明确诊断，重置双套管引流，保持骶前通畅，生理盐水或甲硝唑持续冲洗；选用有效抗生素，同时加强肠外营养，治疗合并疾病，多数患者可经保守治疗愈合，盆腔感染较重者行横结肠造口术。

1.3 治愈标准

患者体温正常，腹部症状消失，排气排便正常，直肠指诊吻合瘘口平整光滑，指套无血。

2 结 果

7例患者经保守治疗痊愈，愈合时间12～31d；1例因盆腔感染较重，发热、引流粪汁较多，给予横结肠造口，经造口远端肠腔灌洗，经43d治愈。

3 讨 论

术后吻合口瘘为直肠癌Dixon手术最常见并发症[1]，病因较多，下段直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受性差，直肠边缘动脉的终末支无交通，术中损伤即可影响局部肠壁的血供，加之患者年龄较大、一般情况差、贫血、低蛋白血症、直肠系膜切除范围较广、吻合口张力、感染、术中肠壁撕裂未行可靠修补，以及合并糖尿病及重要脏器疾病等，均可导致吻合口瘘的发生[2]。本组吻合瘘发生率14.3%。

充分的围手术期准备为预防术后吻合口瘘重要环节，应积极治疗原发病，给予必要的营养支持及彻底的肠道准备。肠道准备欠佳是吻合口瘘的重要局部因素，术中发现肠道准备欠佳者，在肿瘤游离、直肠切断后，将近端结肠开放置于腹腔外，经阑尾残端置入导尿管进行结肠灌洗。术中游离、牵拉肠管、使用吻合器过程中注意避免肠壁撕裂，有肠壁撕裂者及时发现、可靠修补，确保近端结肠血供良好，肠管系膜无张力，必要时游离脾曲结肠，吻合端肠系膜和脂肪垂清除以0.5cm为宜，不宜过多，以免损伤终末血管。选择合适吻合器，荷包缝线边距和针距适当、均匀，吻合器操作规范，保证吻合口无张力，检查切下的组织残圈是否完整，术中利用相对封闭式加压灌注法检测吻合口情况，缺损部分加强缝合。

直肠癌Dixon术后多有渗血或渗液，盆腔为积液好发部位，引流管放置不当、引流不畅、吻合口浸泡及局部感染均为吻合口漏之成因。引流管应置于吻合口上1.5～2.0cm处，吻合口与周围组织可密切接触，黏着愈合机会增加；肛管引流可降低吻合口瘘发生率[3]，采用28F硅胶胸腔引流管，口径大、光滑、质韧，对吻合口或肠壁损伤小，近端修剪6～7个较大侧孔，可充分引流肠腔分泌物和粪水，避免粪块成形影响吻合口愈合，至术后第3～4d拔出；常规骶前放置双套管引流管，持续滴注吸引，保持局部无积液，如有粪汁流出提示有渗漏，需加强滴注吸引，并保持管道通畅。

加强营养、引流通畅、控制感染为直肠癌Dixon术后吻合口瘘治疗原则[4]。直肠癌Dixon术后吻合口瘘多发生于术后5～8d，盆底腹膜已基本粘连，漏出物局限于骶前残腔，感染不易扩散至腹腔，一般不需手术治疗。经引流口复方泛影葡胺造影，明确瘘口位置及感染灶大小，对吻合口瘘小、无腹炎体征、骶前双套管冲洗干净者，给予有效抗生素及肠外营养支持，生理盐水或甲硝唑液双套管持续冲洗，患者体温正常、引流量减少、无明显粪样物或混浊液体时，可逐渐退出将双套管，每次l～2cm，2w后拔除，瘘口可自行愈合；对吸出粪汁较多、污染较重者，考虑手术引流及结肠造口，暂时性转流粪便，经造口远端肠腔灌洗，彻底清除残留粪质以加速愈合。本组7例患者经保守治疗痊愈，1例经横结肠造口及灌洗等治疗后愈合。

有报道肠内营养乳剂不含膳食纤维，较少生成大便，可为结直肠术后吻合口瘘患者提供全面营养支持，促进瘘口快速愈合，经会阴骶前引流能及时有效引流坏死物、脓液，配合肠内营养可治愈大部分吻合口瘘[5,6]。本组患者限于条件，均予以肠外营养支持治疗，临床疗效尚满意。

[1]Peeters KC,Tollenaar RA,Marijnen CA,et al.Riskfactors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rec1a1 cancers[J].Br J Surg,2005,92 (7):211-216.

[2]Machado M,Hallbook O,Goldman S,et al.Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45 (7):940.

[3]代全武,孙克新,罗芳,等.双管引流对直肠癌术后吻合口瘘的防治[J].中国医师进修杂志,2006,29(2):40-45.

[4]徐光辉.直肠癌Dixon术吻合口瘘的防治[J].临床医学,2005,25(5): 51-53.

[5]陈峻青,夏志平.胃肠癌手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:355.

[6]陈军,李毅峰,侯志刚,等.经会阴骶前引流配合肠内营养治疗Dixon术后吻合口瘘[J].中华普通外科杂志,2010,25(8):687-688.