肖钟迪 王 勋 黄海涛 刘宝翠 和利稼 张奇兵 单孝军 冯 琦 刘显峰 焦春宇

(大庆油田总医院普外科，黑龙江 大庆 163001)

乳腺癌改良根治术与传统的乳腺癌根治术疗效无显著差异，在我国普遍应用于乳腺癌的治疗，乳腺癌转移是乳腺癌改良根治术后治疗失败的主要原因，但对锁骨上以及内乳淋巴结清扫是乳腺癌改良根治术的盲区。本文观察乳腺癌改良根治术联合125I粒子植入治疗乳腺癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般对象 我院2007年1月至2010年6月收治乳腺癌手术患者47例，均为女性，年龄36～74〔平均(42.3±5.9)〕岁。按TNM分期，其中Ⅲ期28例，Ⅳ期19例。全部病例均经病理证实，其中浸润性导管癌27例，浸润性小叶癌13例，腺癌4例，髓样癌2例，黏液癌1例;腋窝淋巴结转移22例。

1.1.2 设备 放射性粒子定向植入治疗计划系统(TPS系统)、BT-125-1型125I粒子(中国同位素公司提供)及 Mack200植入枪、植入针。125I粒子放射活度为0.7～0.9 mci/粒，半衰期为60.1 d。西门子多层螺旋CT机，GE彩超。

1.2 方法

1.2.1 TPS的应用 患者术前行CT扫描，对CT资料进行三维重建，主要观察患者锁骨上动脉及患侧胸廓内动脉的形态、位置，进而判断患者锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的分布及走形。将锁骨上动脉及内乳动脉作为一个靶区勾划。将图像传递给三维治疗计划系统，制定粒子植入计划，确定靶区处方剂量为80 Gy，确定粒子的数量及粒子的空间排布。根据剂量体积直方图得出靶区和危及器官的实际接收剂量。

1.2.2 手术 患者均先行乳腺癌改良根治术，广泛行腋窝淋巴结清扫。

1.2.3125I粒子植入方法 术中用彩超定位锁骨上动脉及患侧乳内动脉，使用专用粒子植入枪，依据TPS治疗计划每一层所需要的粒子数量和位置，确定每一层面上合适的皮肤进针点和最佳的进针路径。以1 cm为间距，多点、立体植入放射性125I粒子，并且注意与周围重要器官及大血管的距离保持0.5 cm以上。

1.2.4 术后处理 术后常规预防感染治疗。再次CT扫描观察，确认植入粒子的数目以及在锁骨上动脉及内乳动脉周边分布的情况。将术后CT图像及植入粒子的信息输入TPS系统进行验证，靶区接受的平均照射剂量为(82.4±5.6)Gy，符合靶区高剂量的要求，靶区外1、2 cm处的剂量为14.2 Gy和3.6 Gy，明显低于正常组织的耐受性。匹配周边剂量为(75.3±3.2)Gy，D90(90%肿瘤体积接受的剂量)(78.4±4.1)Gy。表明粒子植入均匀，剂量分布合理。

1.2.5 疗效评价 在术后6个月～3年内每3～6个月对患者进行胸片、彩超检查，详细记录病人的症状及体征变化。统计患者术后肿瘤的复发率，转移率及生存率等指标。

2 结果

47例患者乳腺癌改良根治术顺利，放射性125I粒子植入顺利，无植入血管及引起血气胸等并发症。全组47例获得6～36个月的随访，中位21个月。无死亡及转移病例。本组患者无上肢或乳腺水肿、肺炎、肺部放射性纤维化改变、胸膜炎，心包炎等放射损伤病例。

3 讨论

乳腺癌是最常见和最重要的乳房疾病，其发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。乳腺癌细胞外侧淋巴转移途径为同侧的腋窝和锁骨下淋巴结，继而至锁骨上淋巴结。本文在行乳腺改良根治术时，已经对锁骨下淋巴结进行了常规的清扫，但是锁骨上淋巴结由于锁骨的阻挡，不仅仅是手术的盲区，也是外放疗盲区，所以选择锁骨上淋巴结作为放射性125I粒子植入的靶区。乳腺癌细胞内侧的淋巴转移途径主要为内乳淋巴结。内乳淋巴结是乳腺腋窝外淋巴引流最重要的区域，也是乳腺癌淋巴向内乳方向引流的第一站，临床上有5%～11%的乳腺癌病人只有内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移。有研究表明乳腺外上象限肿瘤淋巴引流到内乳区淋巴结为37.1%，内上象限为50%，其他象限肿瘤淋巴向内乳淋巴结引流为48.7%〔1〕。目前乳癌改良根治术是晚期乳腺癌的标准手术方式。但是该术式未把锁骨上淋巴结及内乳淋巴结区列入清扫范围之中，为乳癌细胞通过该淋巴结转移途径转移留下了极大的隐患。

放射性125I粒子释放γ射线，半衰期为60.1 d，有效期为180 d，有效杀伤距离为1.7 cm，对肿瘤细胞的增殖具有强烈而持久的杀伤作用。本组患者在行乳癌改良根治术后行锁骨上淋巴结及内乳淋巴结放射性125I粒子植入，意在弥补乳癌改良根治术式中无锁骨上淋巴结及内乳淋巴结清扫的盲区。由于处于M期及G2期的肿瘤细胞放射敏感性最高，在放射性125I粒子治疗有效期内，放射性125I粒子不仅可以有效地杀死处于敏感时相的肿瘤细胞，并且可以促使肿瘤细胞由非敏感时相转化为敏感时相，继而被杀死，效果优于外放射〔2〕。

乳腺癌细胞的转移是一个持久的过程，即使腋窝淋巴结阴性的患者也存在着跳跃性转移的可能，放射性125I粒子在锁骨上和内乳淋巴结的植入不仅可以杀死已经转移到这两条淋巴路径的乳癌细胞，而且可以减少乳癌细胞通过这两条淋巴路径转移的可能，极大地减少了乳腺癌改良根治术后的肿瘤转移复发比例，延长乳癌患者生存期，改善患者的生存质量。

1 贺青卿.乳腺癌淋巴引流途径及内乳淋巴结切除术的临床研究〔D〕.第三军医大学外科学(普外)博士论文，2006.

2 罗开元，李 波，杨 嵘，等.(125)I粒子组织间放射治疗恶性肿瘤的临床应用〔J〕.中华医学杂志，2001;81(12):754-5.