曹 强 荣 阳

（1 辽宁省辽阳市第三人民医院放射介入科，辽宁 辽阳 111000；2 中国医科大学辽阳中心医院放射科，辽宁 辽阳 111000）

原发性肾盂癌在临床上比较少见，该病缺乏特异性症状和诊断方法，其诊断主要依靠影像学检查，尿脱落细胞学检查以及输尿管镜检查。现将我院自2006年1月至2010年12月间收治的17例肾盂癌的影像学诊断分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例中男28例，女6例，年龄40～73岁，平均 58.7岁。病变位于左侧肾盂14例，右侧20例，均为单侧，合并同侧输尿管癌2例，合并膀胱癌2例，其中肾盂移行细胞癌30例，肾盂鳞状细胞癌2例，肾盂移行细胞癌与鳞状细胞癌并存2例。34例均以血尿为主要症状，有腰痛者16例，有发热者6例。2例肾盂鳞状细胞癌患者及2例鳞状细胞与移行细胞癌并存者均伴有患侧肾多发结石，且有肾结石病史分别为14年及23年，此4例术前均未能明确肾盂癌诊断。

1.2 诊断方法

①B超检查：34例全部行B超检查，8例显示肾盂内实性肿物；2例提示肾脏占位；2例显示肾盂内长带状低回声，考虑为肥大肾柱；4例显示肾盂内光点不均；4例显示肾多发结石；共有16例显示有肾盂，肾盏扩张的积水征象。②静脉尿路造影检查（IVU）：34例中30例作此项检查，22例显示肾盂肾盏充盈缺损或破坏，提示有占位病变：2例显示肾上盏颈部狭窄，肾上盏扩张；6例显影不良或不显影，其中4例合并有患侧多发肾结石。③逆行肾孟造影检查：本组20例行逆行肾盂造影检查，18例插管成功，16例显示肾盂、肾盏破坏及占位，诊为肾盂肿瘤，2例显示肾孟及输尿管均有占位。其中8例在行膀胱镜检查，做输尿管插管时发现患侧输尿管口喷血性尿液，2例发现膀胱三角区上方有膀胱肿瘤。④肾脏穿刺造影检查：2例逆行肾孟造影插管未成功者，因有肾积水，在B超引导下行经皮肾穿刺造影，显示肾盂占位性病变。⑤CT检查：本组34例中22例行CT检查，18例显示肾盂实性占位病变，诊为肾孟癌。2例早期患者，病变未形成肿块，造影检查仅发现肾上盏颈部狭窄，CT检查未发现病变，另一例合并肾多发结石患者， CT发现右肾（患侧肾）上极密度不均，未引起注意，只做出了肾多发结石的诊断，而手术证实肾上极处为鳞状细胞癌。⑥磁共振尿路成像（MRU）检查：本组仅6例行MRU检查，均显示肾盂占位性病变。

本组34例均未行肾动脉造影检查。

2 讨 论

原发性肾孟癌是泌尿系统恶性肿瘤之一，属尿路上皮性肿瘤，在欧美国家一般肾孟癌占肾肿瘤的10%以内，在我国稍高，其发病率近年来有上升趋势，多以血尿为主要表现，部分患者有腰部酸痛，临床多无阳性体征，随着现代医学影像学技术的不断发展及普及，其诊断率不断提高，该病亦愈来愈被重视。

超声检查对于肾盂癌的诊断是必要的，通过B超检查能发现肾盂，肾盏占位，肾盂肾盏扩张等，肿瘤达到1cm左右时，肾窦回声内在肾盂壁回声间出现低回声区。合并肾积水时瘤体容易显示。肾盂肿瘤向肾盂腔突出者容易被检出。基底宽而突出少者容易漏诊[1]。本组34例中10例发现肾脏病变，8例做出肾盂癌诊断，占23.5%，说明B超对于早期肾盂癌的诊断率并不高，但对发展到一定程度的病变可以作出诊断，而且B超检查还能区别结石与软组织影，费用低，无创伤，病人无痛苦，可以反复检查。B超检查可作为首选的筛选检查。

IVU检查可以显示肾孟，肾盏充盈缺损，狭窄，以及肾盏扩张，还可以显示病变范围以及造成梗阻的严重程度。本组30例行IVU检查，诊断率73.3%，阳性率80% ，通过IVU检查还能了解整个尿路情况，不仅能显示患侧病变，患侧肾功能如何，还能了解对侧肾脏是否有病变，对侧肾脏有无及功能如何，对决定手术方式有重要意义。

逆行肾孟造影对肾盂癌的诊断率较高，本组18例插管成功者皆明确诊断，而且有2例诊断出了合并输尿管癌。对于血尿的病人行膀胱镜检查能明确何侧出血，再行造影检查，明确病变，对于IVU检查时患侧肾不显影或显影不良者，行逆行肾盂造影多能清楚显示病变，由于肾孟肿瘤有多中心，易种植的特性，在行逆行肾孟造影时，通过膀胱镜检查能观察是否同时合并有膀胱病变，能观察是何侧输尿管口出血，而且逆行肾孟造影较IVU检查，肾孟肾盏显影更清晰。但应注意，行逆行肾孟造影时不应使用浓度过大的造影剂，以免掩盖小的病灶。

对于行逆行肾盂造影插管失败者，可在B超引导下行经皮肾穿刺造影检查，能清楚显示病变部位、形态、范围，并能同时抽取肾盂尿行脱落细胞学检查。

肾盂癌行CT检查可表现为：①肾盂腔内灶性肿物，有/或肾盏呈球状，肾窦脂肪移位和受压。②注射对比剂后增强不明显。③肿瘤旁对比剂充盈的曲线。④肿瘤大影响引流时出现肾实质增强延缓[2]。对于肾盂癌的诊断，CT检查具有高度空间及密度分辨力，在平扫及加用对比剂增强扫描后，能清楚显示病变及密度，浸润范围以及与周围器官的关系。对于较大肿块，通过CT检查能明确分辨肾盂肿瘤侵入肾实质还是肾实质肿瘤侵入肾盂而表现的肾盂占位。对肾盂癌诊断的正确率达94.3%[3,4]，本组诊断正确率为81.8%，可能与病例数较少有关。通过 CT检查还能对病变进行分期，对决定手术方式有重要的意义。

MRU对肾盂癌诊断率较高，本组6例行此项检查，全部明确诊断。 MRU可以观察尿路和肾实质情况，肿瘤造成梗阻时，MRU能对梗阻上方积水程度和梗阻下方情况均能显示清晰。在成像前服用速尿20mg，拍片检查时能达到类似IVU的效果[5]，尤其对由于各种原因造成顺行和逆行造影检查失败者，年老体弱，在IVU检查时不能承受腹部加压者以及对碘过敏者，此项检查更是一种很好的诊断方法。

肾盂癌行肾动脉造影检查，可能在肿瘤向深处浸润时其肾内动脉变细或阻塞，直径3cm以上肿瘤可能见到肿瘤血管[6]。该检查不能诊断早期肾盂癌，且此项操作创伤大，有引起出血及血栓的危险，一般不用于肾盂癌的诊断。

总之，我们认为，B超检查可以作为筛选检查方法，对于肾盂癌的诊断仍以尿路造影为主，IVU诊断肾盂癌诊断率较高，仍是诊断中最基本和最重要的手段，IVU结合逆行肾盂造影以及肾穿刺造影可明显提高肾盂癌的诊断率，甚至可以发现早期的，尚未形成肿块的、在CT上尚无表现的病变。CT与MRU对肾盂癌诊断率高，而且能对病变进行分期，区分肾孟癌与肾癌，是对制定手术方案有决定意义的诊断。另外还应注意，本组4例合并肾多发结石的病例，均未能在术前明确诊断，特别是其中之一，在CT上已发现了肾上极病变，但未作出肾盂癌诊断，分析误诊原因有三，一是由于结石阻塞，梗阻以上部位肾功能不良，造影剂不能充盈，使造影检查显示不清；二是鳞状细胞癌多为扁平状，有的仅表现为粘膜粗糙，质地变硬，又有结石阻挡，难以区别；三是满足于结石的诊断，即使发现有其他异常也认为是结石引起梗阻、积水、感染所致，没有注意并发恶性肿瘤的存在。所以，对肾结石病史较长，在10年以上者，要警惕潜伏肿瘤的可能[7]，综合分析各项影像学检查结果，明确诊断，使患者得到正确、及时、合理的治疗。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科技出版社,2003：154.

[2]吴阶平,马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社,2001：236.

[3]邹建国,荣阳,荣根满,等.螺旋CT在输尿管结石诊断中的应用[J].中外健康文摘,2007,4(2)：6-7.

[4]潘伯年,薛兆英,郭应禄,等.肾孟恶性肿瘤[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(5)：99-100.

[5]陈山,张光银,燕飞,等.MRU尿路造影在泌尿外科疾病诊断中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(8)：l94-195.

[6]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科技出版社,2003：453-457.

[7]杨德安,李慎勤,李香铁,等.尿路鳞状细胞癌15例分析[J].中华外科杂志,2004,42(1)：54-55.