苏文英

（湖北省蕲春县人民医院骨伤科，湖北 蕲春 435300）

血液透析（HD）是尿毒症患者重要的替代疗法之一，因而永久性血管通路即动静脉内瘘是维持性血液透析（MHD）患者的必由之路，是尿毒症患者得以有效透析而长期存活的基本条件。我院自2007年2月至2010年12月对50例尿毒症患者采用改良血管剪开套接法建立前臂动静脉内瘘术，在医生与护士精心的治疗和护理后取得良好效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组50例患者，男27例，女23例，年龄23～73岁，平均年龄45岁。基础疾病有：慢性肾炎23例，糖尿病9例，高血压病11例，其他疾病7例。术前对备造瘘侧作Allen试验或作多普勒超声探查，对前臂远端尺、桡动脉，头静脉血流均好者方可应用，手术在局部麻醉下进行，术中应用25U/mL肝素钠盐水冲管，在前臂远端桡侧作2～4cm切口，显露头静脉，桡动脉，远端结扎，将头静脉近端剪成“U”斜面，并“V”型剪开，将动脉端套入静脉，以9-0号无损伤丝线缝合4～6针[1]。经过术后常规治疗及护理，本组病例均安全度过围手术期，术后均随访3～22个月，平均7.5个月，术后通过听诊器或超声探查，血管通畅率100%，其自然血流量可达500～800mL/min，满足血液透析需要。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

①心理护理：大多数患者会对手术存在恐惧心理，担心造瘘术不成功或发生并发症，术前常出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪[2]。术前护士应耐心，细致地做好解释安慰工作，将手术目的、基本步骤及手术前、中、后期的注意事项向患者及家属讲解清楚，消除患者顾虑、缓解紧张及恐惧等心理，从而取得患者的配合。并邀请已经成功做过手术的患者现身说教，以增强患者对疾病的认识和对手术的信心。②血管准备：探索分析患者的肢体血管情况，配合手术医生预留好做瘘血管加以保护。避免用非惯用上肢的血管进行静脉穿刺或插管，必要时可用手背静脉进行静脉穿刺。应尽量避免在腕部抽血、输液，以免使腕部血管壁完整性被破坏或形成血肿，而影响血管通路的建立。

2.2 术后观察与护理

①术后观察：术后24h内密切观察病情变化，注意扪诊或用听诊器听诊造瘘处，观察动脉化的静脉是否有震颤和血管杂音是否清晰，并注意观察术侧手指末端皮肤的颜色是否红润、温度是否正常。应经常询问患者有无手指麻木及活动障碍，注意伤口有无渗血，局部有无红、肿、热、痛，敷料是否清洁干燥。②一般护理：术后3～4d内术肢应抬高30°，使其超过心脏的位置, 以促进静脉回流[3]，保持血液通畅，减轻末梢水肿。站立时用三角巾托起，手腕稍超过心界；卧床时用软枕垫高，禁止手术侧卧，防止肢体受压、水肿，术肢注意保暖，寒冷对血管刺激较大，可引起血管痉挛，指端肿胀。③内瘘保护：禁止在手术患肢进行静脉输液、注射、测血压等操作。内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟，一般4～8周可使用，至少应在2～3周方可使用。内瘘成熟后即可穿刺使用，穿刺时要有计划，自远心端向近心端，下一次离上次穿刺点2cm以上。严格无菌操作，避免发生感染、血肿等并发症。④并发症的观察与护理：a.感染：感染可使内瘘功能丧失，严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化，瘘管局部有无红、肿、热、痛。防止伤口感染要保持术肢皮肤清洁、无破损及伤口敷料干洁，按需更换敷料，术后约12～15d拆线。b.出血：术后早期出血以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，术前减少肝素用量，手术时认真止血，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房。c.血栓形成：血栓形成是内瘘失败的主要因素，多发生在术后3d。故术后应严密观察内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音，如内瘘处血管搏动、震颤及杂音完全消失，则有血栓形成。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓，若无效，则及时通知医生，行内瘘再通或修补术。

2.3 术后宣教

一般内瘘成熟需4～8周。术后做一些运动促进内瘘尽快成熟，如每天用术侧手捏握橡皮健身球3～4次，每次10min，抬高术侧肢体，做手部肌肉屈伸收缩活动促进静脉血回流，以减轻肿胀程度；另外应做到以下几点：①除去透析当天，每天清洗局部，保持清洁；②血透时有计划更换穿刺点；③内瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣，不要佩带过紧饰物；④睡觉时不要压迫内瘘侧肢体；⑤避免低血压；一般要求收缩压维持在130～150mmHg，舒张压维持在80～90 mmHg，血压过低会导致瘘管堵塞；⑥内瘘侧肢体避免量血压，抽血；⑦内瘘侧肢体不可负重；⑧学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，可扪及震颤；或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵，可听到血管杂音，则提示通畅。每天早晚检查瘘管是否通畅，遇到震颤或杂音消失、局部红肿、伤口有液体渗出时需要立即诊治。

3 结 果

通过对内瘘围手术期的护理问题的干预，50例改良剪开套接建立动静脉内瘘术的患者在围手术期期间无严重肢体循环障碍、出血、感染、内瘘闭塞等并发症发生。无1例因为护理不当而行二次手术。

4 小 结

动静脉内瘘是一种安全、可长期使用的永久性通路，是慢性肾功能衰竭患者的生命保障，手术的成功与否关系到患者的生活质量。一个理想的内瘘，既要保证充足的透析血流量和透析效果，又要能长期使用，使尿毒症患者得以有效透析而长期存活。正确的护理可以延长内瘘的使用时间，减轻患者的痛苦，保证尿毒症患者的血液透析的顺利进行和充分透析。因此，护理人员应具备高度的责任心，在平时工作中细心观察、精心护理，不断总结经验，针对患者现存的和潜在的护理问题提出干预措施，遵照护理计划为患者提供优质的护理，减少患者痛苦，延长患者生命，提高患者的透析质量和生活质量。

[1]黄楚华,陈光胜.改良剪开套接法建立前臂动静脉内瘘的临床应用[J].临床外科杂志,2010,18(1):64.

[2]许际华,尹欣荣,周咏梅,等.尿毒症患者动静脉内瘘围手术期的心理干预[J].武警医学,2004,15 (1) :63.

[3]马翠琴,郝瑞红.移植大隐静脉行动静脉内瘘术的护理[J].护理研究,2007,21 (12B) :3252-3253.