刘大忠

云南省普洱市思茅区人民医院，云南 普洱 665000

扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy，DCM)是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的多发病因之一。至今尚无特异性治疗方法，预后极差。国外曾报道5年病死率约50%［1]。国内报道，2年病死率为41.2%，5年病死率为65.3%［2]。近年来，其发病率在我国有逐渐升高的趋势。因此，加强对DCM发病机制和临床诊疗研究，加深对DCM在基础与临床上进展的认识，对提高DCM诊疗水平很有裨益。本文拟结合国内外有关文献，就DCM病因，发病机制，简要概述。目前已知的DCM发病机制包括:遗传因素、病毒感染、免疫反应、机械压力和中毒等。

1 家族性扩张型心肌病 (FDCM)

DCM患者中20%-50%有基因变异和家族遗传背景［3]。提示遗传缺陷在特异性DCM的发病过程中具有重要作用。到目前为止，在扩张型心肌病家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已经定位362个染色体位点与该病相关，并已经从中成功鉴定出了322个致病基因，其中90%FDCM的遗传方式为常染色体显性遗传，染色体连锁遗传约占5%～10%，其他遗传方式如常染色体隐性遗传和线粒体遗传的患者也有少量报道［4]。在变异的基因中主要是心肌细胞肌小节结构和调节蛋白成分，其次为通道和调节蛋白新的变异基因。目前在我国基因筛选和诊断尚未应用于临床DCM领域。预计基因诊断方法和筛选将可能成为以后DCM评估的重要途径。

2 病毒感染与DCM的关系

病毒性心肌炎中部分患者可转变为DCM。常见的病毒有:柯萨奇B病毒、流感病毒、肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、丙型肝炎病毒及HIV。病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤是病毒性心肌炎进展为DCM的一个重要机制［5]。病毒持续感染的可能机制是发生了免疫逃避，病毒基因发生了突变，是病毒结构蛋白水平低下，降低了完整的感染性病毒颗粒的形成，不能激活集体的免疫反应而发生免疫逃避，持续感染导致心肌结构的破坏或干扰心肌兴奋一收缩偶联降低心肌收缩功能，心肌的进行性破坏导致慢性病毒性心肌炎向DCM进展。

3 免疫反应

用分子生物学方法检测DCM患者血清中抗心肌肽类抗体，如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体阳性以及血清cTNT，cTNI升高，也有助于作为DCM的辅助诊断方法，并与DCM心力衰竭的严重程度相关。而由于DCM的心肌组织病理缺乏特异性，心内膜活检对DCM的诊断价值有限。

3.1 抗ADP/ATP载体抗体介导心肌损伤

Schwimmbeck等［6]通过分析氨基酸序列发现ADP/ATP载体蛋白氨基酸序列27-36位与CVB3病毒外壳蛋白的第1218-1228位氨基酸序列相似，抗ATP/ADP载体抗体和抗CVB3病毒抗体均可以与天然ADP/ATP载体蛋白结合，引起免疫反应。此外抗ADP/ATP载体抗体可以与心肌细胞膜钙离子通道结合，激活心肌细胞膜钙通道，增强钙内流和延长钙通道开放时间，导致细胞内钙超载产生细胞毒性损害，导致DCM心肌损伤，维拉帕米可抑制该效应。

3.2 抗肌球蛋白抗体的作用

目前有两种争论:一是k为抗肌球蛋白抗体，不是DCM的始因，而是心肌炎症反应的结果。试验者曾将高滴度肌球蛋白抗体血清过继给心肌炎易感小鼠，受者并不产生心肌炎［7]。而汪朝辉等［8]研究证实心肌肌球蛋白和某些攻击心肌的病毒蛋白具有类似片段，机体感染有关病毒后产生的抗体也会对机体正常心肌组织攻击，从而产生自身免疫性心肌损害。以上争论需进一步论证。

抗β1受体抗体在DCM患者体内的阳性检出率是30%，抗M2受体抗体阳性检出率是39%。它们引起心肌损伤的机制是抗β1受体抗体能激活受体的钙通道，增加心肌ca2+［9]，导致钙超载，引起心肌损害。抗M2受体抗体具有拟胆碱样作用，可能降低由异丙肾上腺素引起的心室肌环磷酸腺苷浓度的增加，减慢心室压力增加的最大速度，减慢心率。抗β1和M2受体抗体不仅能阻断受体与特异性抗体的结合，而且对受体有激动剂样的效应，可能干扰受体的正常调节功能，使β1受体下调及受体调节的代谢发生紊乱，引起心脏功能改变。

3.3 血清标志物

血清标志物-心肌肌钙蛋白T(cTNT)是一种结构蛋白，它将肌钙蛋白-原肌球蛋白复合物附着于肌动蛋白细肌丝上。当心肌细胞发生损伤时其血浓度增高，cTNT是诊断心肌损伤的高敏感性、高特异性指标。DCM病程中，血清cTNT增高常提示预后不良［10]。DCM患者心肌细胞变性的病理尚未完全明确，可能与使血管痉挛使心肌缺血诱发cTNT的释放有关。在DCM患者中，即使在没有出现明显的心功能失代偿及肺淤血，心衰的最后治疗的情况下，血清cTNT仍然升高，考虑与此期心肌细胞变性现象仍在进展有关。

4 免疫反应与体内多种细胞因子和激素的改变

免疫反应还可以导致DCM患者体内约20种细胞因子和多种激素水平发生改变［11]。如血清等渗性白细胞介导2受体 (SIL-2k)和肿瘤坏死因子 (TNF)水平升高，血浆内激素 (ET)水平升高，血清胰岛素抑生长因子-I(IGF-1)水平降低，血中三碘甲状腺素 (T3)、生长激素(GH)、前列环素 (6-Keto-PGFIa)水平降低等。这些细胞因子和激素的改变直接参与了DCM心肌重塑的病理生理改变过程。

DCM多年来被称为原发性即原因不明性心肌病，其临床特点、病理学改变及诊断方法已得到共识，但临床医生现阶段只能被动治疗多种并发症，多数患者最终死于顽固性心功能不全。因此进一步阐明其发病机制对临床及科研均十分重要，以期达到DCM早期预防、诊断及指导临床治疗。

［1]RichardsonP，Mckennna W ，Bristow W ，etal，Report of the 1995 World Organizaion/Intenational Society and federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies［J].Circulation，1996， (3):841-842.

［2]马文珠，张高南.心肌疾病［M]，南京江苏科学技术出版社，2000.

［3]Amara Me，Villard E，komajda M，etal Genetics of familial dilatedcaediomyopathy［J]，Ann Cardiol Angeiol(paris)，2005，54(3):151-156.

［4]DalakasMc，park，KY，Semino-Mora C，etal Desm In myopathy，a skeletal myopathy with cardiomyopathy cansed by mutations in the desm in gene［J].Engl I Med ，2000，342:772-780.

［5]WeignerM ，MorganJP .Causes of dilated cardiomyopathy［EB/ol].［2006-01-04].http://www.utdol.com.beckerproxy .wustledu/applica ../9710＆type=A＆ selected Title=1-2.

［6]Schwimmback PL，Schwimm back，NK，Schulthiss HP，etal.Mapping of antigenic determinants of the adeninenudeotide translocator and coxsackie B3 virus with synthetic peptides:use for the diagnosis of viral hear disease［J].Clin Immunol Immunopathol 1993，68:135-140.

［7]陶英，廖玉华，扩张型心肌病的自身免疫发病机理［J].中国分子心脏病学杂志，2002，2(2):94-96.

［8]汪朝辉，廖天华，董继华等肌球蛋白致自身免疫性心肌疾病的实验研究［J].中华心血管病杂志，2003，31(12):931-940.

［9]江儒之，刘唐威，伍伟锋，扩张型心肌病免疫功能该改变的研究［J].医学综述，2005，11(8):673-675.

［10]Arad M ，lahat H，Freimark D.Geneticideology of dilated cardiomyopathy［J].Isr Med AssocI，2005 ，7:392-396.

［11]Cleland J GF，Daubert JC，ErdmannE，etal.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and moreality in heart failure［J].Eng1 J Med ，2005，352:1539-1549.