浅谈腰椎间盘突出症非手术治疗的研究进展

2012-01-25曾荣达张建新

中国民族民间医药 2012年4期

曾荣达张建新

1.福建中医药大学05级七年制研究生，福建福州 350108;2.厦门中医院，福建厦门 361001

腰椎间盘突出症是由于椎间盘退行性变、积累伤、急性暴力伤、遗传、妊娠等多种原因所致的椎间盘变性、纤维环破裂，导致髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。主要有腰痛、病变间隙棘突压痛、腰部活动受限、坐骨神经痛及神经系统感觉异常、直腿抬高试验及加强试验阳性等一系列表现。腰椎间盘突出症病程长，病损程度差异很大，一般80%～90%经非手术治疗效果良好［1]。故本病治疗首选为非手术治疗，因为在腰椎间盘突出症的早期或急性阶段，神经根内尚未产生纤维组织增生，及时进行正规有效的综合性治疗，可使炎症在早期得以消退，往往可以缓解腰腿痛症状而达到治愈目的。本文就腰椎间盘突出症非手术治疗的临床进展，综述如下。

1 临床表现

1.1 主要症状腰痛和下肢坐骨神经放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也可使疼痛加剧，屈髋屈膝、卧硬板床休息可使疼痛减轻。病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。少数病例的起始症状是腿痛，而腰痛不甚明显。

1.2 主要体征

1.2.1 腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失，甚至出现后凸畸形。有不同程度的脊柱侧弯。

1.2.2 突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。沿坐骨神经走行有压痛。

1.2.3 受累神经根所支配区域的皮肤感觉异常，早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

1.2.4 受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退、肌萎缩。

1.2.5 直腿抬高试验阳性，加强试验阳性;股神经牵拉试验阳性;闭气挺腹试验阳性。

2 诊断标准

西医诊断标准参照鲁玉来、蔡钦林主编的人民军医出版社2001年出版的《腰椎间盘突出症》［2]腰椎间盘突出症诊断标准。

中医证侯诊断标准:根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［3]规定。评分标准及疗效评定标准:采用日本骨科学会制订，1994年由国际权威骨科杂志spine推荐的“下腰痛评分标准”(JOA评分)作为腰椎功能评定的标准［4]。

3 治疗方法

3.1 中药治疗

3.1.1 中药熏蒸中药熏蒸所选药物作用为祛寒除湿，行气活血、消肿止痛，这些中药现代药理学研究可以改善局部微循环，促进水肿吸收和纤维环再生。借助熏蒸的热效应和汽化效应有助皮肤吸收，药物直达病所，避免药物经胃肠道吸收对胃肠道的不良反应。同时，熏蒸使局部痉挛的软组织得到松解后便于后序治疗。马拥军［5]等用中药海桐皮汤熏蒸腰部治疗腰椎间盘突出症患者76例，优31例，良20例，可18例，差7例。

3.1.2 中药贴敷中药贴敷作为一种古老且实用的中药外用疗法以其简、便、廉、验等特点广泛应用于临床治疗中。中药贴敷对于腰椎间盘突出症的治疗具有药物和经络腧穴的双重调节作用行之有效。中药贴敷作为一种透皮给药方法，其主要作用于人体皮肤表面，经毛细血管吸收进入人体循环系统而生效。它完全可以避免肝脏首过效应和胃肠道对药物的破坏，提高药物的生物利用率［6]。张剑英等［7]将腰椎间盘突出症分为气滞血瘀型、风寒湿型、肾虚型，并予中药口服治疗的基础上加用百草膏贴敷于腰骶部，疗效明显，总有效率95.16%。

3.1.3 中药内服中药内服治疗腰椎间盘突出症有明确的依据。现代药理研究认为，这些活血化瘀、除湿通络、散寒止痛、补益肝肾中药大多具有抗炎、镇痛、解痉、扩张血管、降低免疫反应的作用。高锦［8]通过研究也认为，药物治疗能消除神经根水肿及局部炎症，改善局部血液供应，促进炎症介质吸收及炎性反应减退。林一峰等［9]运用补肾通络方治疗腰椎间盘突出症60例，经治疗优13例，良36例，可8例，有效率93.33%，无效4例，占6.67%，所有病例均未发生因治疗使症状加重。

3.2 针灸祖国医学认为针灸治疗作用为:①调和阴阳;②扶正祛邪;③疏通经络。研究表明:针刺可增强机体的免疫功能，这与中医“扶正”的观点相吻合，针灸还能改善神经根周围的微循环，促进气血运行。此外，现代研究表明:针刺穴位可促使中枢释放如阿片肽、5-羟色胺等止痛物质［10];还可消除炎性介质，抑制伤害性因子对疼痛感受器的刺激;促进外周炎性组织阿片肽的释放，如p-内啡肽，可起到消炎镇痛的作用;针刺还能降低外周单胺类递质的释放，达到镇痛的作用［11]。董友金［12]用针灸配合中药治疗腰椎间盘突出60例，针灸取病侧L3-L5华佗夹脊、环跳、足三里、阳陵泉、昆仑。中药用当归、川芎等，每天1剂。结果治愈45例，好转10例，未愈5例，总有效率91.6%。

3.3 推拿疗法祖国医学认为推拿具有舒筋通络、行气活血的作用［13]，有利于消除肌肉紧张、痉挛，改善局部血液循环，促进水肿吸收及损伤组织的修复。现代研究表明:推拿可改善微循环，在行手法使肌肉放松以后，局部血流量比肌肉紧张时提高10倍以上［14]。张军等［15]将腰椎间盘突出症患者65例随机分为分步斜扳手法治疗组 (32例)和骨盆牵引对照组 (31例)，脱落病例1例，剔除病例1例，治疗组的临床总有效率为96.86%，对照组87.10%。

3.4 梅花针叩刺梅花针叩刺属于浅刺，实际上是一种放血疗法，通过叩刺患处皮肤以疏通经络，化瘀散结，排毒驱邪，达到活血生新的作用。针盘在皮肤上留下的细小针孔，可使邪气随淤血从表而解。《素问·皮部论》云:“皮者脉之部也，邪客于皮肤则腠理开，开则邪客于络，络脉满则注于经，经脉满则入舍于腑脏也。”这条“皮部-络脉-经脉-脏腑”通道不仅是人体内外的联系，也是针灸、推拿等治疗方式起效的机制。总之，皮部是经脉功能活动反应于体表的部位，也是络脉之气散布的所在。它对机体有保卫的作用，同时也能反应脏腑、经络的病变。反之，通过对皮部的治疗亦可调整脏腑、经络的功能，达到祛邪扶正，平衡阴阳的目的。李睿等［16]将1200例腰椎间盘突出症下肢麻木患者随机分为观察组和对照组，各600例。观察组只采用梅花针叩刺方法，对照组采用甲钴胺片0.5mg和维生素B1片20mg口服，每天3次。结果:观察组总有效率为71.8%，高于对照组的57.5%，差异有统计学意义 (P＜0.05);观察组达到痊愈和显效的平均治疗时间为 (7.9 ±1.1)d，短于对照组的 (17.3 ±1.9)d，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3.5 椎旁肌注射腰椎间盘髓核的张力和关节突的压力及周围韧带的张力相互平衡，可保持椎体之间关节的稳定。脊柱前、后、侧方的肌肉群是控制脊柱运动的主要力量，维持身体平衡，姿势协调。一旦髓核突出，则导致两个椎体相对位置改变及棘突、关节突的相对位置改变，表现为棘突偏歪和关节突移位，产生脊柱侧弯，腰肌均有不同程度的痉挛。现代研究认为，活血化瘀中药可降低毛细血管通透性，改善局部微循环，消除神经水肿及肌肉痉挛，增强人体抵抗力，缓解对神经根的化学刺激，调控椎管内的炎症反应和成纤维细胞的增生和活性，预防椎管内瘢痕增生与粘连形成［17]。郑丽静和周裕仓［18]采用腰大肌间沟阻滞及1～3个疗程椎旁注射治疗153例，配合床边间断腰椎牵引、脱水、神灯照射等综合治疗，随访112例，随访时间3个月～3年，按疗效评定标准评定，结果优75例，良29例，可6例，差2例，优良率92.85%。

3.6 骶管注射骶管注射疗法就是将一定量的治疗药物，如局麻药、激素或中药制剂等经骶裂孔注入或滴注入骶管内硬膜外腔来达到治疗目的的一种治疗方法，主要用于腰腿痛的治疗;它治疗腰椎间盘突出症主要作用机制就是抑制神经无菌性炎症，改善神经根微循环，消除疼痛。柳霞［19]等使用骶管注射脉络宁复合液治疗急性腰椎间盘突出症具有较好疗效，可快速控制炎症、解除疼痛并缩短病程，治疗优良率为84.78%，高于常规方法。田鑫［20]等使用骶管注射治疗腰椎间盘突出症80例，结果治愈54例，好转19例，未愈7例，总有效率91%。