郭进财 刘雪娜 洪炳根

（福建省漳州市中医院，福建 漳州 363000）

汉·张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中指出，无论是外感伤寒还是内伤杂病，都可能出现眩晕证候。仲景称之为“眩”、“冒”等。张仲景所论述的眩晕多与阳气有关。如阳虚水泛，阳气被郁，阴竭阳脱，清阳不升等。就其病因而言，以痰饮最为多见，所以朱丹溪认为“无痰不作眩”；就其证候性质而言，有虚有实，以虚证为多见，因而张景岳强调“无虚不作眩”。下面就仲景所列述的与眩晕相关的条文进行分析。

1 《伤寒论》

《伤寒论》第142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞，肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门”。本条文之眩，乃胃失通降，结胸心下痞硬，饮邪上逆头脑清窍所致。《伤寒论》第160条“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿”。本条文之眩冒，乃伤寒吐下发汗后虚烦，气上冲咽喉而作。《伤寒论》第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。本条文论述阳虚水泛之眩，可选用真武汤。《伤寒论》第263条少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。治疗选用小柴胡汤。适用于长期反复眩晕发作合并焦虑抑郁状态的患者。关建国［1］以小柴胡汤治疗眩晕症42例较对照组疗效明显。《伤寒论》第67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。本条文提出了苓桂术甘汤是治疗体位性眩晕的代表方。笔者认为苓桂术甘汤可作为治疗眩晕病临床基础方。邓玉玲等［2-4］报道用苓桂术甘汤加减治疗梅尼埃综合征、内耳眩晕病疗效满意。笔者临证以苓桂术甘汤为治疗眩晕病基础方，特别是对于体位变化诱发的眩晕患者，效如桴鼓！《伤寒论》第244条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。此为阳明燥结，腑气不通，浊气上壅，清窍被扰，故见眩冒。其辨证要点在于眩冒与大便秘结，腹满疼痛拒按，舌红苔黄燥，脉沉实等阳明腑实证并见。应根据阳明腑实的轻重缓急，分别选用三承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）通里攻下，燥实去，浊气降，则其冒自解。笔者通常在中风病出现眩晕时辨证使用三承气汤，但是对于这类眩晕患者显效较慢，一定要配合针刺、康复训练等中风病的中医药综合治疗措施以提高疗效。《伤寒论》第200条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疽。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”。此为胃阳虚弱，纳少消迟，水谷不化，郁阻中焦，以致脾胃气机阻滞，清阳不升而见头、眩。此时，应予温中除湿，健脾消食，候气机升降如常，则头眩自止。《伤寒论》第297条“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”。即属此类。此少阴病利止而头眩，绝非阳复病愈，乃是阴液极亏而下竭，阳失依附而上脱所致。为正气虚极，阴阳离绝之征，故断为危候。章虚谷论此为“阳既下陷，如残灯复焰上腾，则头眩时时自冒而死”。其辨证要点为下利虽止，而头眩必与畏寒、肢厥、脉微细欲绝等相并见。此证极为危重，当急投大剂四逆加人参汤，立复其阳，阳复再救其阴。对于临床见到这种患者，不要一味只给予中医药治疗，应该及时补液、扩容、控制感染、防治水/电解质紊乱等并发症并监测生命体征。待病情稳定后再根据辨证给予中药善后。

2 《金匮要略》

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。此条文论述的是风湿历节的证治，其眩晕的产生，是由于风邪上犯，清窍被扰所致。治用桂枝芍药知母汤，祛风除湿，温经止痛，风邪去其眩自止。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰“令阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫”。本条文之眩冒，是妇人中风之病，因虚积冷结气疼痛，发为眩冒。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。本条文之眩悸，伴随呕吐心下痞，选用小半夏加茯苓汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》谓“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蝎汤主之”。《妇人产后病脉证治第二十一》亦谓“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒”。这2条产生眩晕的根本原因虽同为精血亏少，但详细区分又有所不同。前条是精血衰少，五脏六腑之精不能上注所致；后者为产后血虚，血虚导致阴虚，阴虚则阳气偏亢，以致孤阳上出而为郁冒。此时因亡阴血虚，阳气偏盛，必待全身汗出，使阳气减退，阴阳趋于平衡，郁冒才能解除。所以仲景说：“故当汗出，阴阳乃复”，“冒家欲解，必大汗出”。上述病证的治疗，以补为主，或填精，或益血，或补气，视具体情况而定。但应注意的是，后者虽属阴亏血虚，却与产后血晕有别。产后血晕，如见大汗出，往往是阳气外脱的危候，千万不可当成郁冒欲解之兆。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。本条文指出水蓄下焦上犯清窍的眩晕，给予五苓散治疗。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰“病痰饮者，当温药和之……心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。本条文提出了眩冒的主要治疗处方-泽泻汤方：泽泻五两，白术二两，上二味，以水二升，煮取一升。

然而，还有一些条文中虽没有出现“眩”、“冒”等表现，但临床中只要方证合一，仍有显效，只因仲景文字简练故也。在《伤寒论》第243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。该条文虽无列出眩晕证候，但证属胃虚水停上逆而呕，或许并有眩晕。临床对于这类呕吐厉害的眩晕患者，笔者通常使用吴茱萸汤合苓桂术甘汤加泽泻，都能获得满意的疗效。对于合并有焦虑抑郁状态的反复眩晕并剧烈呕吐患者，使用吴茱萸汤合小柴胡汤也能得到满意疗效。在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》谓“妇人怀妊，腹中疠痛，当归芍药散主之”。《妇人杂病脉证并治》谓“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。这2条原文虽很简单，也无提及眩晕证候，总的病机，不外虚实二端或虚实夹杂。但在女性眩晕患者如果合并贫血可以使用，胡希恕老先生也常应用当归芍药散合苓桂术甘汤治疗女性经血不利的眩晕症。

应当指出，主眩的方剂很多，临床要区别运用。比如苓桂术甘汤所主是起立时身体动眩，平卧时则缓解，具有明显的体位性特征。泽泻汤则不受体位影响，平卧时也因为头眩而不敢睁眼与转头。前者以起则欲倒的头眩为主，后者以视物旋转的眼旋为主［5］。五苓散也主眩，但其证有口渴与小便不利。苓桂术甘汤和五苓散这2个方子都含有桂枝，都有气上冲的特点。对于眩晕症，吴茱萸汤、旋覆代赭汤、小半夏及小半夏加茯苓汤、还有上述的2张桂枝类方，都有运用的机会，临证要仔细鉴别。对于眩晕的证型，临床上以水饮居多，治疗上当以利水消饮，通阳降浊为法，我们根据伤寒论的理论并结合刘渡舟教授的经验［6］，用苓桂术甘汤加泽泻治疗，收到很满意的疗效。用小柴胡汤治疗眩晕，首先明确是否少阳病或肝胆有热，有没有寒热往来，口苦咽干，胸胁胀满或不适，默默不欲食，心烦呕恶等兼证，脉象是否弦等等。《伤寒论》指出，小柴胡汤证但见一证便是，不必悉具，笔者认为在临证使用小柴胡汤治疗眩晕心烦这个兼证很重要，因小柴胡汤有疏肝解郁的功效，对于一些焦虑抑郁症表现晕胀感的眩晕病效果良好。这类眩晕患者占有很大比例，笔者通常给予适当心理干预，处方选用小柴胡汤加泽泻汤。

经方对眩晕病的诊治思路大体上是围绕上述内容和方药，笔者的经验是用经方必须明确熟悉有关方药的组成，功效，做到方证统一。还要熟记原文内容，以及各个症状产生的原因，做到对患者的病症有个比较明确的诊断，主症明了，病机清楚，然后才能选方用药。最后有些方药用量比例要准确。例如泽泻汤中的泽泻与白术之比为5∶2，笔者通常泽泻取25 g，白术10 g，患者都能耐受，服药时间4周内未见副作用和血液生化指标的异常。总之，仲景治疗眩晕病有着丰富的经验，充足的理论根据，详尽的治疗方法和行之有效的方药。

［1］关建国.小柴胡汤加味治疗眩晕症42例［J］.上海中医药杂志，1995，41（11）：14.

［2］邓玉玲.加减苓桂术甘汤治疗美尼尔综合征58例报告［J］.中国临床与保健，1989；1（2）：19.

［3］王天明.苓桂术甘汤加味治疗内耳眩晕病21例［J］.中医研究，1990，3（3）：38.

［4］赵广安.苓桂术甘汤加味治疗内耳眩晕病78例［J］.实用中西医结合杂志，1993，6（10）：625.

［5］赵民生.苦冒眩者泽泻汤主之［N］.中国中医药报，2010-5-7（4）.

［6］刘渡舟.《伤寒论》水证阐微［J］.中国医药学报，1991，6（4）：58-63.