蒋俊民 指导 顾植山

（1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.江苏省江阴市致和堂中医药研究所，江苏 江阴214400）

乌梅丸为 《伤寒论》厥阴病上热下寒证主方。《伤寒论》第338条“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。乌梅丸集酸甘苦辛，大寒大热之品于一体，效土木两调，清上温下之大法，被后世医家广泛用治各种杂病，正如蒲辅周先生所言“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治。”［1］笔者近期在临床中运用本方疗效显著。现报告如下。

1 黄 疸

曾某，男性，34岁，因“身目尿黄1个月余”于2011年12月29日入院。患者1个月余前无明显诱因出现身目黄染，伴周身皮肤瘙痒，厌油腻，纳差，服用中药（具体不详），症状未见明显改善，遂于2011年12月21日至当地医院就诊，检查谷丙转氨酶122 U/L，谷草转氨酶 65 U/L，血清总胆红素 218.8 μmol/L，结合胆红素135.2 μmol/L，谷氨酰转肽酶 84 U/L，乙肝病毒标志物阴性，丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体均阴性，腹部B超提示肝脏稍大，胆囊壁稍厚，予护肝、退黄、降酶治疗后症状未见改善，继于2011年12月29日至笔者所在医院求治，入院症见精神疲倦，乏力，身目黄染，周身皮肤瘙痒，纳差，夜眠差，尿黄，舌质淡暗，边尖齿痕，苔薄白，脉弦细。入院进一步行上腹部MRCP及ERCP检查，排除胆道梗阻，行肝活检，提示中度小叶内炎，重度肝内淤胆，汇管区、血管周围及肝血窦壁纤维化。中医诊断：黄疸（阴黄，寒湿困脾证），西医诊断：淤胆型肝炎。中药予茵陈术附汤辨证化裁，西医治疗包括熊去氧胆酸胶囊口服改善淤胆，复方甘草酸苷静滴护肝等综合治疗，未见症状改善，患者皮肤搔痒夜间尤甚，影响睡眠。患者诉近日每于夜间自觉皮下如蚁爬，奇痒难忍，肌肤间灼热，汗出不畅，不能入睡，每于凌晨5：00～6：00方能少寐片刻。予乌梅丸：熟附子10 g（先煎），桂枝10 g，当归10 g，细辛 3 g，干姜 5 g，党参 30 g，花椒 3 g，炒黄连 5 g，炒黄柏 10 g，乌梅15 g。1剂后诉睡眠及皮肤瘙痒有所改善，夜间23：00入睡，可睡至凌晨5：00许，再服3剂，睡眠逐渐正常，周身皮肤瘙痒明显改善，后续服前方，配合西医护肝、改善淤胆等综合治疗，黄疸亦逐渐消退，肝功改善出院，至2012年2月22日随访检查血清总胆红素降至35.5 μmol/L。

按：患者以“黄疸”及“皮肤瘙痒”为突出症状，《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出“黄家所得，从湿得之”，《素问·至真要大论》病机十九条所列“诸痛痒疮，皆属于心（火）”，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，火热为阳邪，其性炎上。故本病一方面表现为肝木乘脾，脾虚不能运化，为湿邪所困；另一方面，火郁于内，为湿所遏，郁于肌肤之间，表现为皮肤瘙痒，肌肤灼热，汗出不出；营卫失和，阳不交阴，表现为夜不能寐，夜间皮肤瘙痒尤甚。本病病机在于“寒热错杂”，故用乌梅丸有效，如刘渡舟所言“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。临床见到阳证阴脉，或阴阳之证杂见，而又有气上冲心证的，皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理，则起到提纲挈领之目的”［2］。

2 失 眠

林某，男性，36岁，因“反复目黄3年，加重3 d”于2012年2月15日以“黄疸查因：先天性非溶血性黄疸？病毒性肝炎待排”收入，入院症见精神疲倦，目黄，尿黄，心绪烦乱，惴惴不安，睡眠差，家人诉近2～3个月来因患者单位人事变动患者常心绪不宁，整夜不能入睡，在当地医院服用疏肝解郁之中药汤剂 （具体不详）调理后方能入睡，但入睡后常于凌晨2：00～4：00醒来，醒后难以继续入睡，常常担心自己身体状况及工作岗位，伴手足冷。患者形体消瘦，面色无华，舌暗淡，边尖齿痕，苔薄黄，脉弦细。予乌梅丸：熟附子 10 g（先煎），桂枝 10 g，当归 10 g，细辛 3 g，干姜 5 g，党参 20 g，花椒 3 g，炒黄连 5 g，炒黄柏 10 g，乌梅 15 g，服药1剂后诉自觉周身微热，夜间可入睡3～4 h，再服2剂，诉夜间22：00可睡至凌晨5：00，继服前方，患者睡眠逐渐正常，后行肝穿活检，诊断为“先天性非溶血性黄疸”，予健康教育及心理疏导后症状明显改善出院。

按：患者以“失眠”为突出症状，本例属七情致病。七情内伤，使脏腑气机逆乱，气血失调，导致多种病证的发生，《三因极一病证方论·三因篇》指出“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体”，脾为气机升降之枢纽，又为气血生化之源，“思伤脾”，患者思虑过度，损伤心脾，脾失健运，气机升降之枢失常。失眠，手足逆冷，心绪烦乱，惴惴不安，均为“阴阳气不相顺接”之表现，刘有余先生言“凡阳衰于下，火盛于上，气逆于中诸证，皆随证施用。”［3］本例抓住“阴阳气不相顺接”之病机，故用乌梅丸显效。

3 头 痛

黎某，男性，47岁，2011年12月21日初诊，既往有慢乙肝病史，2007年因“上消化道出血”在当地医院明确诊断“乙肝肝硬化失代偿；高血压病2级极高危组”，患者未予重视，诉服用“降压药”后自觉不适遂自行停药，后亦未予血压监测，近5年来长期大量饮酒，平均每日饮酒量折合酒精含量超过40 g，近2个月来自觉头痛，巅顶及枕后痛甚，呈持续性，伴有右胁隐痛不适，于2011年12月23日以“积聚、头痛”收住院，入院时血压178/110 mmHg，查体可见颈项血痣，手掌赤痕，胁下积块，舌质紫暗，边尖齿痕，苔水滑，脉弦细涩，住院期间因反复头痛，予颅内多普勒血流图检查未见异常，心电图检查未见异常，上腹部CT检查提示肝硬化声像，予硝苯地平缓释片口服控制血压，心得安口服降低门静脉压力，并予护肝对症治疗，中药先后予血府逐瘀汤、天麻钩藤饮等方化裁口服，丹参针静脉滴注，经治疗血压控制于目标范围，实验室检查各项生化指标均显著改善出院，但患者仍有头痛，无其他伴随不适，2012年1月11日门诊来诊，予乌梅丸：熟附子 10 g（先煎），桂枝 10 g，当归 10 g，细辛 3 g，干姜 5 g，党参 20 g，花椒 3 g，炒黄连 5 g，炒黄柏 10 g，乌梅 15 g。1周后复诊时诉头痛明显改善。随访至今病情稳定。

按：患者以“头痛”为突出症状，疼痛部位在巅顶，结合舌脉象，初以常法“瘀血头痛”论治，患者症状并未见改善。进一步审查病机，患者因于感染湿热疫毒之邪，脾失健运，日久可致脾之阳气虚损，失于升清，形成“虚”、“寒”的病理基础；复加饮酒无度，醇酒厚味助湿化热，导致“实”、“热”的病理因素，既往“呕血”亦为肝胃郁热之征。脾失健运，土不培木，肝经血虚，日久又致木郁克土，如此反复，形成虚实并见，寒热错杂之证。患者就诊之时所见之“瘀”已非根本病机亦或疾病全貌，仅为此时病理表现之一“斑”，抛开“瘀”之表象，本例病机亦在于“虚实并见，寒热错杂”。抓住病机，投乌梅丸效如浮鼓。正如清代著名医家柯韵伯所说“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方”，“制乌梅丸以收火，是曲直作酸之义，佐苦寒以和阴，主温补以存阳，是肝家调气之法也”［4］。

4 结 语

《黄帝内经》强调“谨守病机”、“无失病机”。顾植山老师临证也一再强调指出：辨证时把某一时间点上采集到的症状集合在一起，分析寒热虚实等属性，是空间的、静态的思维方式；抓病机则要求从动态的、时间的、相互关系的、综合角度看问题。“证”是象，证象不明显时会“无证可辨”；而抓病机每能“握机于病象之先”，抓的是先机。抓病机要抓产生证的关键因素，深层次的因素往往是不显于表的“隐机”、“玄机”。对黄疸、失眠、头痛等不同病证，一剂乌梅丸皆可奏效，在于紧紧抓住“寒热错杂”、“阴阳气不相顺接”这一病机，可见，“谨守病机”当为“治病必求其本”的具体体现。厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，木能疏土，病入厥阴则木火上炎，疏泄失常，肝木横逆，犯胃乘脾，可致上热下寒，寒热错杂之证，尽管以上3例所患与现代医学“肝脏”之病理无直接相关性，但皆可视为“乌梅丸证”，皆可同属传统医学之肝病。由此亦可看到临床医学之“肝病”与传统医学之“肝病”相去甚远，临证时还当抛开现代医学思维模式之影响，无论对于某一病证，或某一疾病的某个阶段，紧握病机，真正发挥中医特色与优势。

（说明：本文作者蒋俊民为国家学术流派传承项目龙砂医学继承人，指导老师顾植山为龙砂医学流派代表性传承导师）

［1］薛伯寿.蒲辅周学术医疗经验继承心悟［M］.北京：人民卫生出版社，2000：232.

［2］刘渡舟.伤寒论十四讲［M］.天津：天津科学技术出版社，1985：64.

［3］周风梧，张启文，丛林.名老中医之路（第1辑）［M］.济南：山东科学技术出版社，1981：24.

［4］柯韵伯.伤寒来苏集［M］.北京：中国中医药出版社，1999：193，242.