益肾活血消肿汤治疗腰椎间盘突出症急性期

2012-01-25柳建军

中国中医急症 2012年7期

柳建军黄锐

（河北省唐山中西医骨科医院，河北唐山 063000）

近年来笔者在我市著名中医专家张国江老师指导下开展传统中医药治疗痹证的临床研究，对腰椎间盘突出症急性期和/或重症腰椎间盘突出症的诊治犹有心得。腰椎间盘突出症急性期多因负重努腰或腰部闪扭而突然发病，或使原有较轻症状骤然加重。主要表现为严重的“抽筋”样腰腿痛，强迫体位，不能转侧，辗转难眠甚至痛不欲生，用强力止痛剂或可临时缓解。临床多常规使用激素、脱水剂治疗，但停药常有“反跳”现象。笔者自拟益肾活血消肿汤用于治疗腰椎间盘突出症急性期，疗效显著。现报告如下。

1 概述

腰椎间突出症是由于椎间盘变性、纤维环破裂髓核突出压迫或刺激椎管、脊神经根及其邻近的组织而引起的以坐骨神经痛为主的临床综合征，是临床常见病，多发于青壮年男性。腰椎间盘突出主要是在腰椎间盘退行性变的基础上受到相应的损伤所引起的。20岁以后，腰椎间盘就开始退行性变，腰椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。人们在日常生活和劳动中的一些积累性损伤，如劳累、久坐使腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，就可能在腰椎间盘受力最大的部位，即纤维环的后部产生裂缝。随着承重的反复进行，裂缝逐渐增大，使此处的纤维环变得越来越薄，在此基础上加上负重及腹压增加和/或不慎扭伤，就可能使纤维环发生破裂，已变性的髓核组织由纤维环的薄弱处或破裂处突出，压迫神经根或马尾，脊神经根受压但其缺乏外周神经那种神经外膜和神经束膜，其化学屏障功能缺乏，耐受牵拉、挤压及化学刺激能力较低，对缺血耐受能力差，易发生神经根水肿和其周围无菌性炎症，引起腰痛和放射性下肢痛，甚至产生神经功能损害的症状。

2 中医学认识

腰椎间盘突出症属中医学“痹证”、“腰腿痛”范畴。中医学认为，腰为肾之府且肝主筋肾主骨，退行性变即是老化。肝肾亏损、气血不和是本病的内因。劳累、久坐、负重及腹压增加和/或不慎扭伤及风寒湿邪是导致腰椎间盘突出症的外因或诱因。内外因合而导致脊柱内外阴阳平衡失调，气血运行紊乱，瘀血内停经脉不通。唐容川指出“病血者未尚不病水，病水者未尚不病血”。瘀血停滞，气失宣通，可致水液停滞；水湿内停，气机不畅，可致血行瘀阻。瘀血与水湿既是病理产物，又是重要致病因素，二者互为因果，交相为患。《血证论·瘀血》云“水病累血，血病累气”；《血证论·阴阳水火气血论》亦云“瘀血化水，亦发水肿。是血病而兼水也”。水湿内阻、血水互结。血不利则为水。笔者认为消肿减压亦是消除症状恢复神经根功能的重要环节之一。在治疗时应以《血证论·汗血》“血与水本不相离……治水即以治血，治血即以治水”为原则，用气做动力，以血为本，以通为用，同时血水兼理，使血运水行，则经脉畅通并得以滋养。综上所述，腰椎间盘突出症急性期绝大多数属于实证，部分为本虚标实之证。辨证多属瘀滞、湿阻、寒凝，应给予散寒化瘀、祛湿利水之中药，促进间盘内化学物质和炎性介质排泄，通过消肿达到鞘膜的减压作用，改善神经根内的微循环，使神经纤维获得充分的氧供，以取得活血化瘀药物常规应用难以达到的效果。通过辅以补益肝肾之法，以正本清源、标本兼顾，达到调整各脏腑功能，促进机体机能尽快恢复，减轻疼痛，促进神经功能恢复的目的。

3 益肾活血消肿汤

组成：狗脊 15 g，川断 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，怀牛膝15 g，木瓜 15 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，延胡索 15 g，黄芪 30 g，当归 15 g，丹参 15 g，乳香 6 g，没药 6 g，附子 10 g，干姜 10 g，细辛10 g，炙甘草6 g。服法：水煎服，煎时于药中加白酒约1两，每日1剂，分2次服用。方中重用细辛，取其辛温走窜，散表里寒邪以温经，活血通络以止痛，内之宣脉络而疏利关节，外之行孔窍而直透肌肤，为通窍止痛之要药，还具有解热、镇痛、抗炎等作用。当归、丹参、乳香、没药4味药系活络效灵丹，出自清代名医张锡纯的《医学衷中参西录》，方中当归、丹参活血化瘀，通络止痛，兼以养血；配伍乳香、没药以增强活血行气，消肿定痛之效。全方共奏活血通络、化瘀止痛之能，是伤骨科活血止痛常用的基础方剂。4者配延胡索、牛膝等药祛瘀生新、活血行气、疏通血脉，且牛膝配独活能够引药下行直接达到疾病所在。狗脊、川断、杜仲、桑寄生等温经通络，补益肝肾，通利关节，强腰脊壮筋骨，填精补髓；附子、川乌、草乌、木瓜、干姜、黄芪等，通阳化气、疏经活络、祛风除湿、散寒止痛；其中乌附药性猛急，走窜不守，能宣通十二经络，适用于寒凝气滞血阻、积湿停痰等实证；茯苓、泽泻等通经利窍、健脾胜湿、利水消肿；炙甘草调药和中。诸药配伍，相得益彰，使经脉贯通、气血调畅、水行湿化、阴阳平衡。对伴有明显腰困如折、足膝酸软者，加“肾四味”即菟丝子、补骨脂、枸杞子、淫羊藿以鼓舞肾气，所谓万病不治求之于肾。张景岳云“善补阳者，须从阴中求阳，则阳得阴助而源泉不竭；善补阴者，须从阳中求阴，则阴得阳升，而生化无穷”，此4味药皆入肝肾，药性和平，温而不燥，润而不腻，益肾精，鼓肾气。李可将其称为植物“鹿茸”。伴明显麻木者系久痛入络加乌梢蛇之虫类血肉有情之品以搜剔入络之病邪，李老认为乌蛇肉一味，味甘咸，入肺脾二经，功能祛风通络止痉，治皮毛肌肉诸疾，主病情日久，皮肤不仁，风湿顽痹，又据现代药理研究，含多种微量元素，钙，铁，磷，多种维生素，蛋白质，营养丰富，可增强体质，旺盛气血，使病变局部气血充盈，肌肤四末得养，则病可向愈。

4 辨证论治

4.1 瘀血阻滞证多有近期腰部外伤史，症见突然发作腰痛如折，痛有定处其痛拒按，其性尖锐伴下肢抽痛，腰椎活动受限俯仰不便，转侧困难步履维艰，舌紫暗或有瘀点瘀斑，苔黄脉弦紧或沉涩。气伤痛，形伤肿。气血凝聚，痛有定处，腰痛拒按为实证表现。以活血祛瘀、行气通络止痛为原则。药用狗脊15 g，续断10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，怀牛膝 15 g，木瓜 15 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，延胡索 30 g，黄芪 15 g，当归 20 g，丹参 20 g，乳香 10 g，没药 10 g，附子 10 g，干姜 10 g，细辛 6 g，炙甘草 6 g。

4.2 水湿困阻证起病急骤，疼痛难忍，自觉腰腿酸痛重坠，多感麻胀，舌质红苔腻，脉弦滑。治宜活血祛瘀，利湿通络，药用狗脊 15 g，续断 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，怀牛膝 15 g，木瓜 15 g，茯苓 30 g，泽泻 30 g，延胡索 15 g，黄芪 30 g，当归 15 g，丹参 15 g，乳香 6 g，没药 6 g，附子 15 g，干姜 10 g，细辛 6 g，炙甘草 6 g。

4.3 寒凝经脉证腰腿寒痛，其痛暴作，遇寒尤剧，喜温喜按，舌质淡，苔白滑，脉沉紧或濡缓。治宜温寒散结，活血通络。药用狗脊 15 g，续断 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，怀牛膝 15 g，木瓜15 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，延胡索 30 g，黄芪 30 g，当归 20 g，丹参 20 g，乳香 8 g，没药 8 g，附子 15 g，干姜 15 g，细辛 15 g，炙甘草6 g。

5 病案举例

李某，男性，34岁，农民。1个月前因用力抬货物时体位不当，突然出现腰痛重坠，伴有左下肢放射痛兼沉重感，腰部活动受限。经牵引及推拿后症状不缓解，反而加重。患者身高体壮，痛苦面容，强迫体位，步履艰难，腰部活动受限，脊柱右侧弯，腰椎生理弧度消失，腰5骶1脊间及左侧压痛及下肢放射痛，左直腿抬高试验及加强试验阳性，屈颈试验及挺腹试验阳性，左拇趾屈肌力下降。患者大便溏，小便可，舌质红苔腻，脉弦滑。CT示腰5骶1椎间盘突出0.8 cm，神经根充血水肿增粗。证属水湿困阻，药用狗脊 15 g，续断 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，怀牛膝 30 g，木瓜 30 g，茯苓 30 g，泽泻 30 g，延胡索 30 g，黄芪 30 g，当归20 g，丹参 20 g，乳香 10 g，没药 10 g，附子 15 g，桂枝 15 g，干姜10 g，细辛6 g，炙甘草6 g。服药21剂后，疼痛基本消失。