任正康

观察内镜注射治疗消化性溃疡合并出血的疗效

任正康

目的分析比较内镜下注射乙氧硬化醇联合肾上腺素与喷洒凝血酶治疗消化性溃疡出血的疗效及安全性。方法选自2010年4月至2012年4月因呕血和(或)黑便入院，经急诊内镜检查确诊为消化性溃疡出血患者122例，随机分成注射组62例和喷洒组60例。注射组采用注射1%乙氧硬化醇联合注射1∶10 0000肾上腺素止血治疗，喷洒组行内镜下喷洒凝血酶治疗，两组患者均由同一位医师操作完成。并对其即时止血成功率、平均止血时间、平均输血量、3 d再出血发生率、急诊手术率和并发症进行了对比观察和评价。结果注射组止血成功率91.9%(57/62)，喷洒组止血成功率为65%(39/60)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论内镜下注射硬化剂联合肾上腺素治疗消化性溃疡出血安全有效，方法简单易行，值得基层医院推广。

内镜治疗;消化性溃疡;硬化剂;肾上腺素;凝血酶

急性上消化道出血是内科急症之一，原因繁多，常见有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管-胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等，其中消化性溃疡约占50% ～70%，如不及时救治，可出现循环衰竭而危及生命，病死率高［1］。内镜应用于临床检查已有较长的历史，目前仍是上消化道出血的首选检查方法，随着急诊内镜检查的开展，上消化道出血的确诊率明显上升(达80% ～90%)。近年来，已广泛开展内镜下的各种治疗技术。通过内镜进行药物喷洒法、局部注射法、热凝固法，机械止血法等［2］。我院2010年4月至2012年4月施行内镜下药物局部注射及喷洒法治疗消化性溃疡出血取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2012年4月因呕血和(或)黑便在我院消化内科行紧迫胃镜确诊为消化道溃疡出血，胃镜下表现符合Forrest分级动脉喷血(I a);活动渗血(I b);血管裸露(Ⅱa)或血痂附着(1I b)，病历记录完整可准确判定止血效果患者122例。其中男82例，女40例，年龄30～66岁，平均40.3岁，随机分为注射组(内镜下注射乙氧硬化醇联合肾上腺素)62例和喷洒组(内镜下喷洒凝血酶)60例。两组患者除外有胃恶性溃疡出血、胃食管静脉曲张、合并有严重疾病及全身出血倾向者。两组患者在年龄、性别、溃疡分类、Forrest分级、溃疡巨细、治疗前血红蛋白量等均有可比性(P＞0.05)。

1.2 内镜止血前准备 两组患者均给予急查血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间、心电图;常规均给予静脉滴注足量奥美拉唑，补液、输血等。凡有休克者，先给予抗休克治疗，待生命体征稳定后再行胃镜检查治疗。常规备好急救药品，严密观察和监护病情，常规应用同一种制酸剂和输液等治疗。

1.3 器械、药品准备 富士能250型电子胃镜，Fujinon IN1824TT34N6内镜注射针，1%乙氧硬化醇，1∶100000肾上腺素，凝血酶。生理盐水等。

1.4 止血方法 治疗前先用生理盐水冲洗溃疡面找到出血点，注射组采用内镜下药物注射1%乙氧硬化醇+1∶100000肾上腺素，根据病灶大小及性质决定注射量，在出血灶及周围黏膜下注射1%乙氧硬化醇，一般注射3～6点，每点0.5～1 ml，联合内镜下注射1∶100000肾上腺素，在溃疡周围注射，每点1～2 ml，总量不超过10 ml，注射后黏膜肿胀、发白。并观察5 min后活动性出血即停止注射。胃镜下喷药组，在发现溃疡出血灶后，经活检孔插入塑料管，经塑料管对准病灶直接喷药(凝血酶2000 U加生理盐水20 ml)。患者送回病房后，检测生命体征，仍禁食，常规应用相同抑酸药。经过48 h的观察期间，给予患者2～3 d软食后正常饮食，为了加速溃疡愈合，给予奥美拉唑20 mg 2次/d口服，每3 d复查血红蛋白水平。输血标准包括:①血红蛋白水平低于70 g/L;②连续呕血和(或)黑便，脉率＞110次/min或收缩压＜90 mm Hg。

1.5 疗效判断 显效:治疗12～24 h呕血停止，休克纠正，36～48 h黑便停止;有效:36 h呕血停止，血压稳定，72 h黑便停止;无效:72 h仍有呕血与黑便，血压波动。

1.6 统汁学方法 用SPSS 15.0的统计软件和两个独立样本比较的χ2检验方法，取P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 注射组临床疗效明显优于喷洒组(P＜0.05)，差异有统计学意义，具体情况见表1。

表1 注射组和喷洒组临床疗效的比较(n)

3 讨论

消化性溃疡出血是临床常见急重症。死亡率一般为8%～10%［3］，是急症内镜治疗的主要适应证。内镜下止血方法众多，选择何种方法止血除了现有设备和技术外，止血疗效，再出血率和安全性是考虑的重要因素。国内外大量文献研究表明内镜下热凝、止血夹和注射治疗的效果较为可靠［4］。而由于内镜下局部注射止血术具有简单易行、安全有效、费用低廉等优点，因此，是活动性出血止血的首选，尤其在广大基层医院容易推广普及，是世界上应用最广泛的治疗方法。

本文比较乙氧硬化醇联合肾上腺素与镜下喷洒凝血酶治疗中的效果，因采用局部注射或喷洒方法的局限性，故选择Forrest分级Ⅰ型和Ⅱ型。文献报告内镜注射止血在消化性溃疡出血中的止血率为82% ～100%，再出血率为7.3%～24%［5］。本文内镜下注射组的止血成功率为91.9%，喷洒组止血成功率65%，两组再出血率分别为8.1%、35%，两组止血率及再出血率比较差异有统计学意义。本研究中内镜下局部注射乙氧硬化醇+，肾上腺素直接作用于出血部位，使出血处血流凝固、血栓形成，堵塞小血管破损部位而止血，比喷洒凝血酶有更强、更长的止血效果。注射硬化剂的主要不良反应为胃溃疡及穿孔。本研究中无穿孔及其他术后严重并发症发生。说明只要操作得当，硬化剂注射止血是安全有效的，其中包括准确把握注射的深度，注射针刺入黏膜之点应距出血灶2～3 mm，避开出血点或黏膜缺损灶，以免诱发或加剧出血;发生胃肠收缩时应迅速将针尖退回套管内，最好连同注射套管一起退回内镜管道内，可避免划伤病变组织而造成出血或穿孔。术后积极使用质子泵抑制胃酸促进黏膜愈合。

本项研究有一定的局限性:首先，像所有的研究，有一个选择偏见的可能性;第二，有些患者因急性危重疾病或全身出血倾向被排除在这项研究;第三，内镜下溃疡大小估计可能受到内镜治疗医师的主观影响。总之，目前的研究表明，内镜下注射硬化剂联合肾上腺素是治疗消化性溃疡出血安全有效的方法，止血效果明显优于喷洒凝血酶。今后需要大规模的研究，以确认内镜下注射硬化剂治疗消化性溃疡出血有利于降低死亡率和高风险性溃疡出血的手术需要。

［1］ 张万岱.胃十二指肠疾病所致的上消化道出血.中国实用内科杂志，1998，18(1):7-8.

［2］ 庾树人.上消化道出血的内镜治疗.中国实用内科杂志，1998，1(1):18.

［3］ 徐斌.上消化道出血72例急诊胃镜诊治分析.中国误诊学杂志，2009，9(7):1661-1662

［4］ 陈存国，金小红.奥美拉唑凝血酶云南白药联合治疗老年人上消化道出血.现代中西医结合杂志，2005，11(6):324-325.

［5］ 聂玉强，李瑜元，吾惠生，等.消化性溃疡出血的FORREST分级及其与预后关系.内镜，1995，12:10-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.057

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