郭 来 杨秀捷 钱 晶

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

以咳嗽为临床表现伴发急性坏死性肠炎1例

郭 来 杨秀捷 钱 晶

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

腹痛 急性出血性坏死性肠炎 B超 门静脉积气

1 病例资料

褚某，女性，83岁。主因咳嗽 15d，于 2011年 6月 21日11:00以咳嗽原因待查，2型糖尿病，慢性肾功能不全，冠心病、房颤、心功能不全，贫血收入本院急诊科。患者15d前无明显诱因出现咳嗽，咯黄黏痰量多，自服消炎、止咳药物，疗效不佳，遂外院就诊，胸片示：支气管炎。静滴青霉素12d，症状无明显好转，于今日来我院呼吸科就诊，予盐酸氨溴索、盐酸莫西沙星等药物治疗。 查体：Bp110/70mmHg，HR101 次/min，R15 次/min。神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 血常规：WBC 8.74×109/L；N 0.85；L 0.09；PLT 199×109/L，Hb 81.0g/L。 尿常规：PRO 75mg/dL，ERY 10/μL。血气分析：pH 7.35，PCO235.7mmHg，SO294.1%，BE-5.1mmol/L；CHCO319.7mmol/L。 生化：GLU 8.02mmol/L，BUN 22.3mmol/L，CR 290μmol/L，HCO320.3mmol/L，Na+131mmol/L，CTNI 0.012μg/L。心电图示房颤；电轴顺时针旋转。胸片示右侧肺部感染。腹部B超：双肾弥漫性病变；双肾缩小。予头孢唑肟抗感染；痰热清注射液清热化痰；盐酸氨溴索化痰。当日13：30患者突然出现腹胀、腹痛，以脐周围疼痛为主，后出现中上腹疼痛难忍，恶心未吐，出汗，查体：生命体征平稳，双肺听诊无异常，腹软，脐周轻压痛，无明显反跳痛，考虑可能是肠痉挛，追问病史患者于2d前有饮食生冷病史，2d未大便，也可能存在肠梗阻，法莫替丁抑制胃酸分泌。至14：00腹痛仍不缓解，脐下疼痛连及左侧腰部，出汗，恶心呕吐1次，为胃内容物。15：00疼痛轻微缓解后又加重，查体：腹部膨软，脐下轻压痛，无明显反跳痛，脐下左侧肾区轻微叩击痛，申请床旁腹部B超协助诊断，以除外胆囊炎、胆结石和泌尿系结石。15：30腹部B超提示（1）（肝脏大小结构正常，肝内回声呈斑片状强回声，杂乱分布。肝门处门脉管腔内可见微小气泡向肝内流动。肝内正常结构显示不清）肝内杂乱强回声，门脉内气体回声，原因待查；（2）肾脏弥漫性病变；（3）双肾缩小。因腹腔气体较多，无法判定有无泌尿系结石。急请外科会诊，考虑急性出血性坏死性小肠炎。16：00患者仍腹痛难忍，呕吐1次，为黄绿色胆汁。家属要求转到综合性医院治疗。当日转入后经腹部检查，患者腹软，无明显肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎表现；也未见肠型、蠕动波和板状腹等肠穿孔表现；也不存在明显肠梗阻表现，暂不考虑肠坏死，嘱回家治疗。回家后仍呕吐黄绿色胆汁，腹痛较剧，再次去该医院就诊，腹部平片示小肠、结肠梗阻。患者2d未大便，与甘油灌肠剂灌肠，解出较多大便，并与抗炎、补液等治疗，腹痛逐渐好转。

2 结 语

急性出血性坏死性肠炎简称坏死性肠炎，是一种非特异性急性肠炎，多见于小儿，也可见于成人。是多局限于小肠的急性蜂窝组织炎症疾病，但有时也累及结肠，称急性坏死性小肠结肠炎。发病急骤，以急性腹痛、腹胀、腹泻、呕吐及腥臭果酱样便为临床表现，重症可引起休克，病死率高［1］。全年均可发病，但以夏秋季为发病高峰。发病机制包括（1）细菌因素；（2）营养不良；（3）肠道低氧和缺血。本例因时间紧迫，我院未能做腹部平片，未能做出肠梗阻诊断，但患者出现了肠梗阻症状，在外院经甘油灌肠剂灌肠治疗，抗炎，补液及对症治疗，患者病情痊愈，病情相对较轻。因此遇有饮食生冷、不洁史，突然出现腹痛，恶心呕吐，便血；腹部平片出现肠胀气、肠梗阻、肠穿孔；腹部平片或腹部B超门脉内气体回声应高度考虑坏死性小肠结肠炎可能性。

3 中医学对本病的认识

3.1 肺与大肠在理论上密切联系 中医学很早就强调肺与大肠相表里，从经络上相互络属，生理上相互作用，病理上相互影响，从疾病的诊断和治疗上也有一定的联系。手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺系，出腋下，至肘中，入寸口，出大指之端，属肺络大肠。

肺与大肠在生理上密切相关，肺主宣发，大肠得以濡润，肺主肃降是大肠传导的动力。肺主气，司呼吸，通过肺的宣发，把清气布散全身，内而脏腑；把浊气肃除体外。呼气是肃除浊气的主要途径；另外肺外合皮毛，通过气门散气，调节呼吸，同时也通过大肠传导输化将浊气（矢气）肃除体外。肺为水之上源，通调水道，参与水液代谢，同时大肠亦参与水液代谢，能吸收大肠中之水分，使大便成形。另外，肺与大肠在病理上相互影响，肺热壅盛，则大肠易燥结；肺阴不足，则肠枯便秘；肺气不足，大肠虚秘；肺气上逆，大肠气秘；肺失通调，大肠泄泻；大肠实热秘结，肺气不利而喘咳满闷。因此肺与大肠相表里的关系包涵了3层含义，经脉的络属、生理、病理的相互作用和影响。

3.2 在治疗上相互影响 本例患有肺部感染，引起肺气不宣，出现咳嗽、咯痰、喘息等症状，再加上糖尿病，糖尿病肾病，年老体弱，肺肾气虚，宣发肃降的功能减弱，不能为胃和大肠行使输布津液，滋润肠道的功能，使肠燥津枯，引起腹痛、便秘、肠梗阻等症状，并引起恶心呕吐等胃气上逆等表现，在治疗上用甘油灌肠剂灌肠，使大肠的传导功能恢复，使肺气恢复宣发肃降的功能，使肺部感染、咳嗽、咯痰的表现得到了有效地治疗，即所谓的釜底抽薪法。另一方面，本患者几天前由于饮食不节，伤及脾胃，使脾胃功能虚弱，使大肠气机郁滞，蠕动缓慢，肠燥津枯，引起便秘，肠梗阻等表现。治疗上用抗生素治疗肺部感染，痰热清清热解毒化痰，使肺气的宣肃功能得以恢复；大肠的传导排浊功能恢复正常，对本病的便秘、恶心呕吐、腹痛、肠梗阻、肠胀气等治疗起到了至关重要的作用，即所谓的提壶揭盖法。

［1］华积德，方国恩，郑成竹.现代普通外科学［M］.北京：人民军医出版社，1999:636-639.

R574.4

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1004-745X（2012）02-0332-01

2011-10-14）