战美玲 李金萍

（甘肃省金昌市金川集团公司职工医院，甘肃 金昌 737100）

通腑活血法在外科急腹症中的应用

战美玲 李金萍

（甘肃省金昌市金川集团公司职工医院，甘肃 金昌 737100）

急腹症 通腑活血法

1 急性胰腺炎

王某，女性，50岁，2010年8月22日初诊。原患有胆结石病5年，因持续性右上腹疼痛，伴恶心、呕吐4h入院，入院后经化验血常规示白细胞20.87×109/L，中性0.89，淋巴0.18；血淀粉酶403U/L，谷丙转氨酶 343.00U/L，r-GT227.00U/L，空腹血糖10.82mmol/L。B超检查示胆囊多发结石，胰腺体积饱满，胰管扩张，胰腺周围渗出液。西医诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作，胆源性胰腺炎。经胃肠减压、抗感染、补液、支持等治疗后未效。25日请中医科会诊协助治疗，根据患者目前症状：发热，体温38.2℃，腹痛、腹胀剧烈，便秘、7d未行，舌质淡，边有齿痕，苔焦黄厚腻，脉弦滑等症。中医诊为腹痛；为肝郁气滞，脾胃湿热，便结腑实证。治以通腑泻热，行气活血。方用大承气汤合清胰汤加减：柴胡 10g，黄芩 15g，生大黄 15g（后下），桃仁 10g，当归 10g，厚朴 10g，枳实 10g，芒硝 10g（冲服），生薏苡仁 30g，甘草 6g。 水煎500mL，保留灌肠，每4小时1次。1剂后，解出羊粪样大便1次；2剂后排便2次略干，患者腹痛减轻，体温略降，精神好转，继用原方去芒硝，大黄减量至6g，再用2剂，每6小时1次保留灌肠后，患者腹痛明显减轻，热退；上方又用2剂后，患者自觉腹痛消失，但左上腹仍有轻压痛，开始进少量流食，故改用口服中药，上方去黄芩，加鸡内金15g，党参15g，连服6剂，出院。

按：本病例是由于胆道感染所致，早期由于腹胀、腹痛，呕吐，口服或经胃管灌注中药往往难以奏效，因此采用直肠给药的方法保留灌肠，通畅腑气，避其呕吐拒药的过程，使中药通过直肠吸收进入血循环，提高药物的生物利用度，发挥局部用药效应，而且可以达到直肠透析作用，从而减少药物对肝脏的影响。方中用大黄苦寒荡涤积热，活血祛瘀，芒硝咸寒，润燥软坚，二药合用增强泻热通便之功。柴胡疏肝理气，黄芩清热，桃仁、当归活血止痛，厚朴行气消胀，枳实散结除满，甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，通腑泻热，荡涤积滞，行气活血，缓急止痛。待便通热退之后，予以益气健脾，善后收功。

2 粘连性肠梗阻

张某，女性，68岁，2011年4月16日就诊。因腹痛，腹胀，嗳气，恶心，肛门停止排气2d来院，患者曾于1年前行结肠癌部分切除术，术后恢复良好。2d前因进食寒凉饮食后，出现腹痛伴嗳气、恶心，2d未解大便，无肛门排气，诊断为粘连性肠梗阻，经西医治疗未效，腹痛阵发性加剧，呕吐，呕吐为胃内容物，故请中医会诊，舌红，苔黄厚燥，脉弦。中医诊为腹胀、肠结。治以行气通腑，活血化瘀为原则。方用大承气汤合少腹逐瘀汤加减：厚朴12g，大黄 10g（后下），木香 10g，乌药 10g，赤芍 12g，枳壳 10g，炒莱菔子15g，桃仁 10g，当归 10g，甘草 6g。 水煎 500mL，保留灌肠，每 6小时1次。1剂后肛门有排气，当夜解大便1次；2剂后患者又泻2次，腹痛腹胀减轻，无恶心、呕吐，知饥能食少许，改口服给药，原方去莱菔子，加党参，白术等再进6剂调理，至今未复发。

按：粘连性肠梗阻是外科腹部手术多见的并发症，也是外科急腹症中的常见病，严重时常危机患者的生命。中医学对肠梗阻的认识，认为本病以腑为主，凡气、血、寒、热、湿、食、虫等原因造成阻塞，腑气不通，皆可致发本病。本例因手术时金刃损伤，瘀血内阻，气血运行不畅，气血阻塞，加之进食寒凉饮食，肠腑阻滞，肠道气机痞结，通降功能失调，致肠内容物不能顺利通过，日久则出现痞满、燥、实之主证，中医学认为肠道为传化之腑，肠腑病变“以通为用”，根据“通则不痛”，“痛随利减”，“其实者，散而泻之”的原则，所以治以行气通腑，活血散结。又因患者年老体虚，故急通下后不能忘益气健脾。正因兼顾了患者的个体体质，病情轻重，给药方法等多种因素方能取效快，防复发。

3 急性腹膜炎

杨某，男性，15岁，2011年5月29日就诊。半月前曾行阑尾切除术，出院后4d，突发腹痛、腹胀、发热而又入院。经化验血常规示白细胞15×109/L，中性0.82；B超检查示右下腹包块，腹腔内有积液。诊断为急性腹膜炎。西医经抗炎、对症治疗后，症状无明显缓解。请中医会诊，症见腹痛，腹胀，发热，体温39.8℃，恶心，纳差，便干，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊为腹痛、癥瘕；辨证属于湿热郁蒸，气血凝聚，结于肠中，肠络不通。治以清热通腑，活血散结止痛。方用红藤煎合小承气汤加减：红藤12g，金银花 10g，连翘 10g，桃仁 10g，牡丹皮 10g，生薏苡仁 30g，白芷10g，茯苓 15g，厚朴 10g，大黄 6g（后下），延胡索 15g，甘草 6g。水煎服分。2剂后体温降至38.2℃，泻出黄秽大便2次，腹痛、腹胀减轻；仍照原方再进2剂，热退体温正常，腹痛、腹胀明显减轻，原方去大黄，加党参15g，鸡内金15g，皂角刺10g。继服6剂腹痛基本消失，食欲有增，舌质略红，苔微黄，B超复查示右侧髂窝三角微量积液。上方去皂角刺，加大腹皮10g，继服4剂，痊愈。

按：本例因手术时损伤血络，“离经之血，便是瘀”，离经之血瘀阻于经络、脏腑之间，影响气血运行而致气滞血凝，形成症瘕，导致脏腑失调，胃肠传化通降失司，糟泊积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅遏成痈。中医学认为腑以通为用，故治疗应用清热通腑，活血散结之法，使大便通畅，以调整脏腑失常之气机，从而使湿、热从下而走，同时又使气血运行通畅，癥瘕随之而散，故可见其效。

R656.1

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1004-745X（2012）02-0329-02

2011-10-13）