孟青青 高健生 宋剑涛

过敏性结膜炎属免疫性结膜炎，此病易反复、不易根治，治疗棘手，随着近年来对其发病机制的深入研究，其药物治疗也有了很大进展，本文对该病近年的治疗情况进行了综述。

1 现代医学治疗过敏性结膜炎

过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis），又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。其患病率约占总人口的20%〔1〕。主要的过敏原为春秋夏季花粉、室内尘土、尘螨、多价昆虫、蟑螂、狗毛、大籽蒿、臭椿、法国梧桐等〔2〕，其中多认为前3种过敏原最长见，但也有报道化妆品过敏已列居所有过敏原首位，而传统认为的过敏原所占比例有所降低〔3〕。

根据临床表现、病程及预后差异，过敏性结膜炎可分为5种类型：季节性过敏性结膜炎（seasonal allergic conjunctivitis，SAC），常年性过敏性结膜炎（perennial allergic conjunctivitis，PAC），春季角结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC），巨乳头性结膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）和特应性角结膜炎（atopic keratoconjunctivitis，AKC）。临床症状以眼痒为主，可伴有分泌物、眼泪增多，畏光，异物感，体征有睑球结膜充血、水肿，结膜乳头滤泡增生，角膜缘改变，球周水肿等〔4〕。我国过敏性结膜炎好发于中青年，以常年性过敏性结膜炎和季节性过敏性结膜炎为主要类型，春季角结膜炎在儿童患病比例较高，患病与性别无关。中部地区发生比例最高，症状以眼痒、眼部充血为主〔5〕。其发病机理主要为IgE介导的I型变态反应，但同时可与IV型变态反应组合，如春季角结膜炎。当抗原与机体接触时，它可与致敏的肥大细胞及嗜酸细胞表面特异性抗原IgE结合，引起肥大细胞脱颗粒释放组胺，还可促使白三烯，前列腺素D2及血小板活化因子等新介质合成，且组胺在整个超敏反应过程中起着非常重要的作用〔6〕。组胺可使平滑肌收缩、血管渗透性增加、腺体分泌增加等，从而导致结膜发生充血和水肿，使结膜上皮和分泌物中嗜酸及中性增多；前列腺素D2可使结膜充血、水肿，分泌物增多和嗜酸性粒细胞浸润〔7〕。

目前治疗过敏性结膜炎以局部点药为主，主要可分为抗组胺药、稳定肥大细胞、双效药物、非甾体类消炎药、免疫抑制剂、激素及特异性免疫治疗。

1.1 抗组胺药

临床常用的主要有0.05%依美斯汀（埃美丁）、0.05%左卡巴斯汀，均为选择性H1受体拮抗剂，阻断组胺与受体结合，从而缓解眼痒、结膜充血等症状。

1.2 肥大细胞稳定剂

常用的有4%色甘酸钠、0.1%洛度沙胺、0.1%吡嘧司特和2%奈多罗米，均通过抑制肥大细胞脱颗粒，阻止组胺和其他过敏介质的释放而发挥作用，其中色甘酸钠作用最弱，其余三种在抑制肥大细胞脱颗粒的同时，亦可不同程度的抑制其他多种炎症细胞的活化，如中性粒细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞、肥大细胞和血小板等。

1.3 双效药物

此类药物既可抑制组胺与受体结合，又能稳定肥大细胞，故具有抗组胺与稳定肥大细胞双重作用，主要有以下几种药物。

1.3.1 奥洛他定：有临床研究报道奥洛他定滴眼液治疗过敏性结膜炎显效快、疗效好，且对眼部组织几乎无不良反应，是目前治疗过敏性结膜炎的一种较理想药物〔8-9〕。

1.3.2 酮替芬：其作用机制与奥洛他定相似，但在改善眼痒、流泪等方面不如奥洛他定〔10〕。

1.3.3 氮卓斯汀：亦有同时拮抗H1受体、稳定肥大细胞作用，从而抑制细胞活化及炎症介质释放，有临床报道盐酸氮卓斯汀1天2次就能起到最大的作用，所以也成为一些人们很好的选择，但与奥洛他定相比，其疗效略差〔11〕。

总之，不论在改善症状，还是舒适度上，双效药物均是目前应用效果较好的药物，在样本单盲随机试验中，色甘酸钠或马来酸氯苯钠敏，双氯芬酸，依匹斯汀，艾氟，酮替芬，左卡巴斯汀，苯甲唑林或安他唑林，奥洛他定同时对照，结果显示用依匹斯汀，艾氟，酮替芬，奥洛他定组70%患者症状得到改善，而用苯甲唑林或安他唑林的患者显出了最大的不舒适性〔12〕。

1.4 非甾体类抗炎药（non-stemidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）

NSAlDs是环氧化酶抑制剂，可以抑制前列腺素的产生，同时抑制嗜酸性粒细胞的趋化，从而发挥抗炎、止痛的作用。由于此类药物的不良反应较多、较大，故临床不建议长期使用，但仍有应用及报道。

1.4.1 普拉洛芬：有报道表明，同时应用普拉洛芬与依美斯汀，不论在有效率，还是治愈率上，均比单独使用依美斯汀高，且用药过程中未见明显不适感与副作用〔13〕。

1.4.2 双氯芬酸钠：0.1%双氯芬酸钠透明质酸钠滴眼液为国内自制的NSAIDs类眼局部药物，并改良滴眼液制剂成分，已应用于临床。王欣等对90例（180只眼）急性变态反应性结膜炎患者进行临床观察，分别给予0.05%依美斯汀滴眼液、0.05%依美斯汀滴眼液联合0.1%普拉洛芬滴眼液、0.05%依美斯汀滴眼液联合0.1%双氯芬酸钠透明质酸钠滴眼液，结果表明NSAlDs能快速、有效缓解急性变态反应性结膜炎的症状与体征，并且0.1%双氯芬酸钠透明质酸钠滴眼液与同类进口滴眼液的疗效相当，是一种有效、安全又经济的变态反应性结膜炎的辅助治疗药物〔14〕。

1.5 免疫抑制剂

顾名思义，免疫抑制即是降低机体的免疫应答，使机体对接触的抗原不敏感，从而减少症状的发生，其本质是干扰核酸和蛋白质的合成，主要包括以下药物。

1.5.1 环孢霉素A：可以抑制嗜酸性粒细胞及肥大细胞活化，抑制颗粒蛋白、过敏介质和细胞因子的释放。有研究报道，环孢霉素A是通过抑制Th2细胞活化来起作用的〔15〕。亦有临床研究显示用1%的环孢霉素A治疗严重VKC，疾病早期在减轻症状、改善预后等方面都有很好的作用，而对于病程较长者，此药在控制症状及局部抗炎上亦有很大的疗效〔16〕。

1.5.2 他克莫司（FK506）：是新一代的免疫抑制剂，可有效阻断钙调磷酸酶活性，继而抑制细胞因子的起始转录和T细胞的激活，并能扭转Th1／Th2失衡。一自身对照试验研究表明，FK506局部治疗顽固性春季角结膜炎安全有效〔17〕，且其能明显改善严重过敏性结膜炎的眼痒、充血、流泪及异物感等症状〔18〕。

1.6 糖皮质激素

对于中至重度过敏性结膜炎患者，经上述药物治疗效果不佳，可加用糖皮质激素。它通过抑制炎性细胞介质的释放、抑制淋巴细胞和补体系统、减少抗体形成、抑制吞噬、稳定溶酶体膜等多个途径发挥免疫抑制作用。但是，长期局部应用有升高眼压、感染复发及并发白内障等副作用。

1.6.1 氯替泼诺（loteprednol）：通过诱导磷脂酶A2抑制蛋白的合成，从而抑制磷脂酶A2的活性，使膜磷脂不能转化为花生四烯酸，阻断前列腺素和白三烯等合成。有研究报道〔19〕其引起眼压升高机率相对较小，是相对较安全的激素类药，但长期应用亦可致眼压升高，也可导致白内障形成、继发眼部感染、伤口愈合延迟等。

1.6.2 利美索龙（rimexolone）：为泼尼松龙的衍生物，是可局部代谢的糖皮质激素，副作用相对较少，引起眼压升高的发生率和程度较1%泼尼松龙和0.1%地塞米松低，但与0.1%氟米龙相当〔20〕。长期应用亦可致白内障、诱发眼部感染。

1.7 特异性免疫治疗

过敏性结膜炎，即变态反应性结膜炎，其发病关键是接触致敏原，所以从理论上说，避免接触致敏原是预防本病的最好方法，而其反复发作的特点亦是因为不可能产生一个无致敏原的环境。临床常用的方法只是对症“治标”，远期疗效不佳，促使医者寻找“治本”的治疗方法——特异性免疫疗法，又称脱敏疗法，是使过敏机体对致敏原逐渐耐受，最终至不应答。杨瑞明〔21〕等对122例尘螨过敏的患者进行脱敏治疗，治疗分脱敏期（4～6个月）和维持期（3年），脱敏期给予皮下注射致患者过敏的过敏原浸液，从使患者不发病的最高浓度开始，逐渐递增，而后转入维持阶段（通常在1∶102）。结果显示临床完全控制率64.75%，良好控制率31.97%，122例中有8例出现轻度局部不良反应，2例出现全身不良反应。说明尘螨脱敏治疗是一项有效、安全的方法。赵萌姗等〔22〕用舌下含服粉尘螨滴剂的方法治疗40例对尘螨过敏的患者，总有效率高于用色甘酸钠滴眼液的对照组，2组差异有统计学意义，且不良反应发生率低。以上提示只要找到明确的过敏原，应用特异性免疫疗法可以取得满意的效果，也可避免激素治疗带来的严重并发症。但其耗时长，短期内不能有很好的效果，很多患者不能坚持，且脱敏剂量不易把握，脱敏期间因仍接触大量过敏原和其它不良刺激，使治疗效果受到影响。

2 中医药治疗

2.1 古代文献对过敏性结膜炎的记载

过敏结膜炎属中医“目痒”、“痒若虫行症”的范畴，它是以眼部发痒为主要特征的眼症，病变部位主要为胞睑内面及白睛，胞睑为肉轮，在脏属脾，而白睛为气轮，在脏属肺，故本病与脾肺关系密切。《太平圣惠方·治目痒急诸方》：“夫目痒急者，是风气客于睑眦之间，与血气津液相搏，使眦痒而泪出。”《秘传眼科龙目论·眼痒极难忍外障》：“此眼初患之时，忽然时时痒极难忍，此乃肝脏每有客风，胆家壅毒冲上所使。”《银海精微》：“痒极难忍者，肝经受热，胆因虚热，风邪攻充，肝含热极，肝受风之燥动，木摇风动，其痒发焉。”《世医得效方·眼科》：“痒极难忍，眼痒极甚，瞳子连眦头皆痒，不能收敛。此因清净腑先受风热得之，宜服驱风一字散。”

2.2 辨证治疗

中医认为“目痒”、“痒若虫行症”多由风、湿、热引起，亦可由血虚所致，相关的脏腑多为肝、脾。其治疗多从风、湿、热、血入手，采用祛风止痒、清热利湿、养血熄风等方药治疗。如风邪侵袭证，宜祛风散邪止痒，方用驱风一字散加减；风热壅目证，宜祛风清热，活血消滞，方用加减四物汤加减；脾胃湿热，兼受风邪证，宜祛风清热，除湿止痒，方用除湿汤加减；血虚生风证，宜养血熄风，方用四物汤加减〔23〕。 刘如明〔24〕对 82例患者进行辨证治疗，其中脾胃湿热，外感风热型47例，予藿香 10 g，茵陈 10 g，金银花 10 g，白芷 6 g，六一散 12 g；充血严重加蒲公英10 g、紫花地丁10 g；便秘加大黄5～10 g；奇痒为风重加薄荷6 g，地肤子10 g。肝经湿热兼有瘀滞型35例，予黄芩10 g，夏枯草10 g，决明子10 g，金银花 10 g，茵陈 6 g，茺蔚子 6 g，牡丹皮 10 g，赤芍 10 g，六一散 12 g，防风 6 g；兼有睑结膜乳头肥大及充血明显加龙胆10 g，蒲公英10 g，均为日1剂，3周为1个疗程，3个疗程后统计疗效。结果治愈46例，占56.1%；好转 11例，占 13.4%；无效 25例，占 30.5%；总有效率69.5%。

2.3 自拟方或专方治疗

罗平晖〔25〕对62例过敏性结膜炎患者进行临床随机对照研究，治疗组眼局部用药与对照组相同，并加服祛风脱敏方（自拟）：人参 20 g，黄芪 9 g，茯苓 10 g，薏苡仁 15 g，荆芥 10 g，防风 10 g，蝉蜕 15 g，生地黄 15 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，僵蚕10 g，甘草9 g。随症加减：若痒甚，加蒺藜、白芷祛风止痒；若热盛，加黄芩、金银花、菊花、牡丹皮等凉血退赤；若湿重，加白鲜皮、地肤子等；若肝胆湿热，加龙胆、黄芩、栀子等清泻肝胆湿热，日1剂。取得良好效果。

党运明〔26〕用自拟时复止痒汤（薄荷 12 g、生地黄 15 g、川芎 12 g、牛蒡子 12 g、荆芥 15 g、防风 12 g、当归 15 g、赤芍 12 g、细辛 6 g、蝉蜕 12 g、麻黄 9 g、苦参 9 g、地肤子 15 g、甘草 6 g）对46例春季卡他性结膜炎患者进行治疗，湿热偏重者加车前子、黄连、龙胆；风热偏盛者加金银花、蒲公英，体虚者加黄芪、白术、党参。日1剂。治疗28～35 d，总有效率100%。随访43例2年复发率22%，复发者均用上法而治愈。

徐大梅〔27〕用万应蝉花散（石决明、蝉蜕、当归、防风、川芎、赤芍各10 g，羌活、苍术、甘草各6 g）加减内服并外洗治疗春季结膜炎100例，与对照组50例（双眼点色甘酸钠滴眼液，每天3次）作比较，结果治疗组治愈率为78%，对照组为26%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。1年后，治疗组复发率为22%，对照组为88%，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组优于对照组。

黄牟兵〔28〕等对84例春季卡他性结膜炎病例进行随机对照研究，观察组55例（60只眼）采用消风散（药物组成：蝉蜕、苦参、石膏、知母、当归、生地黄、防风、荆芥、胡麻、苍术、牛蒡子、木通、甘草）配合常规西药治疗，根据症状加减中药；对照组29例（31只眼）常规西药治疗（色甘酸钠滴眼液点眼，每日4次），结果观察组总有效率为93%；对照组总有效率为72%。2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

葛军民〔29〕用自拟春卡灵汤（苦参、连翘、蝉蜕、红花、川芎、茯苓、黄芩、荆芥、防风各10 g，生甘草5 g，车前子15 g）治疗60例春季卡他性结膜炎，痒甚者，加乌梢蛇、白鲜皮各10 g；小儿消化不良者，加炒山楂、焦神曲各15 g，治疗组眼局部用药与对照组相同，结果疗效明显好于对照组。

以上种种专方或自拟方，均从“目病属火”、“目为火户”，或“痒有因风因火因血虚而痒者，大约以降火为主……”出发，辨证均未离开风、湿、热等，治疗也大多用清热利湿祛风，兼凉血散血方药。而宋剑涛等〔30〕认为本病病机为脏腑经络先有蓄热，热闭于内，于春夏之交或夏秋之交，腠理疏松之际，外感风寒，热为寒闭，气不得通，久之寒亦化热，本质为“寒包热”，日久寒热相抟，故病情复杂难治。据此将温热药川椒纳入方中，热因热用，形成临床治疗“目痒”的特色经验方——川椒方。对63例过敏性结膜炎患者进行临床观察，治疗组33例，给予川椒方，对照组30例给予2%色甘酸钠滴眼液，治疗7 d与14 d时，治疗组的眼痒改善情况好于对照组（P＜0.05），结膜充血情况与对照组接近（P＞0.05），表明川椒方对减轻眼痒、结膜充血有明显的作用，对治疗过敏性结膜炎有显著疗效。

2.4 中药外洗、熏蒸、雾化、针刺治疗

“目痒”在中医属外眼病，局部应用中药外洗、熏蒸、雾化等均可使药物直达病所，起效迅速。如张玉平等〔31〕对84例病人进行随机对照观察，治疗组42例用脱敏止痒剂（苦参、土茯苓各15 g，黄连、荆芥穗、蒲公英各10 g，硼砂1 g）洗眼，方由《审视瑶函》“洗眼诸药方”中的“洗烂弦风赤眼方”化裁而来，对照组42例用吡嘧司特钾滴眼液，疗程均为7 d，随访30 d。结果治疗组疗效明显高于对照组，2组复发率比较，差异无统计学意义（P=0.264 8)，未发现后续不良反应。

李锦〔32〕对45例患者用清热利湿止痒汤外洗加内服治疗，方药如下：龙胆 10 g，炒栀子 10 g，茯苓 10 g，黄芩 10 g，泽泻 10 g，地肤子 10 g，白鲜皮 10 g，防风 6 g，防己 6 g，赤芍 9 g，蝉蜕3 g，口服日 2次，头煎口服，二煎熏洗，3周为1个疗程。临床治愈总有效率96%，疗效满意。

赵建浩〔33〕等做了中药超声雾化法低温与常温治疗春季结膜炎疗效的比较研究，治疗组31例用中药低温凉雾超声雾化法，对照组32例用中药常温超声雾化法，结果2组治疗均有效，治疗组治愈率高于对照组，认为中药低温凉雾超声雾化熏眼法因增加了物理性降温措施，因而明显加强了对春季结膜炎的治疗效果。

非药物的针灸疗法更体现了中医的特色，针刺可补可泻，放血可清热泻火。赵廷涛〔34〕采用针刺结合放血法对50例春季卡他性结膜炎患者进行临床观察，针刺主穴取睛明、阳白、太阳；配穴取尺泽、外关、合谷、光明、太冲，采用平补平泻手法。放血取穴印堂、耳尖，以出血1～3滴为度，均为日1次，总有效率96.0%。

3 结语

由于过敏性疾病的病因不容易控制，所以此类疾病不易彻底治愈，西药主要为局部点药为主，多数药物远期疗效并不理想，且都有不同程度的副作用，如免疫抑制剂可使人免疫力下降，长期局部应用激素类药可并发青光眼、白内障、眼部感染等。而现代医学近年来所指向的“治本”的特异性免疫治疗虽然有良好的远期效果，但有耗时长、脱敏剂量不易把握等限制，使很多患者不能坚持治疗。中医治病从整体出发，通过辨证论治改善体质，且口服药方便，联合中医外洗、针刺、熏蒸等多种物理疗法又可提高疗效，患者容易接受，在治疗过敏性疾病方面有很大的优势与发展潜力，很值得临床医生研究与探索。

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