李哲清 李利艳

100043

2北京市怀柔区第一医院眼科

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是老年人常见的致盲眼病之一，在我国与开角型青光眼的比例为3.7∶1〔1〕。青光眼可加速白内障的形成，白内障膨胀期也可导致房角变窄，因此合并闭角型青光眼的老年白内障患者在临床工作中并不少见。但是，对于此类患者手术方案的选择以及手术的顺序却仍存在较大争议。近年来，超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入并小梁切除术治疗合并青光眼白内障患者的临床效果已得到认可，并广泛应用。但白内障、青光眼、人工晶状体植入的三联手术并发症多，术后反应重，患者恢复过程也比较长。我们试用超声乳化白内障摘除并人工晶状体植入联合房角分离术，治疗合并有闭角性青光眼的白内障患者，观察其手术前后视力、眼压、前房深度、房角开放状态等的改变，取得比较理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性病例研究。研究对象为2007年3月至2009年2月在北京市怀柔区第一医院眼科接受手术治疗的白内障合并闭角型青光眼患者，共34例（36只眼），手术方法为白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入联合房角分离术。其中男性14例（14只眼），女性 20 例（22 只眼），年龄 55～78 岁，平均（65.53±7.38）岁。术前裸眼视力光感1只眼、手动4只眼、眼前数指7只眼、0.05～0.3者24只眼；最佳矫正视力低于0.1者30只眼，0.1～0.3者6只眼。晶状体核硬度按Emery分级法：Ⅱ级7只眼，Ⅲ级12只眼，Ⅳ级17眼。青光眼类型：急性闭角型21只眼，慢性闭角型15只眼。第1次就诊时眼压（非接触眼压计测量）：25.00～59.50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（34.10±7.72）mmHg；术前前房深度（2.35±0.41）mm（ODM-2200眼科A/B超声诊断仪测定）；术前Goldman前房角镜检查房角情况，各象限窄Ⅱ～窄Ⅲ者32只眼，窄Ⅳ1～2个象限者4只眼。对于病程较长致前房角瘢痕化不可手术恢复者排除统计，术后检查眼底，合并严重青光眼视神经损伤及眼底严重并发症者排除统计。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：27例患者术前点2%盐酸卡替洛尔滴眼液（美开朗滴眼液），2%毛果芸香碱滴眼液；14例静脉滴注20%甘露醇注射液，每日1～2次，连续2～5 d。手术当日眼压均要求降至22 mmHg以下，8只眼因手术前眼压高于22 mmHg，术前30 min给予快速静脉滴注20%甘露醇250 ml，眼压降至18 mmHg以下。

1.2.2 手术方法：患者术前30 min予复方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，0.5%盐酸丙美卡因滴眼液点眼3次，做透明角膜切口，连续环形撕囊，直径约5.5～6.0 mm，水分离，超声乳化，注吸，囊内植入折叠人工晶状体，卡巴胆碱缩瞳，最后前房注入黏弹剂，边推注黏弹剂边下压虹膜根部，同时用冲洗针头钝性分离房角粘连。房角全周分离后吸出黏弹剂，水密角膜切口后，涂抗生素眼膏，敷料包扎术眼。全部患者手术过程顺利，均未发生后囊破裂、玻璃体脱出及大量前房出血等并发症。

1.2.3 术后观察：术后随访1至3个月，检查最佳矫正视力、非接触眼压计测量眼压、裂隙灯观察眼前部情况。术后3个月时再次行Goldman前房角镜检查、A/B超声诊断仪测定前房深度。前房角检查采用Scheie分类法：静态能看到睫状体带为窄Ⅰ，看到巩膜突为窄Ⅱ，前部小梁为窄Ⅲ，只能看到Schwable线为窄Ⅳ，能看到全部房角结构为宽角。其中第1周失访患者1例，第3个月失访患者2例，未纳入统计。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学处理，对术前和术后3个月的视力、眼压，前房深度进行配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。其中所有的视力均转换为LogMAR视力后进行数据分析。

2 结果

2.1 视力

术前平均最佳矫正视力为20/333，术后最佳矫正视力为20/40，术后视力较之术前有显著提高，差异有统计学意义（t=-8.644，P=0.000）。其中3只眼术后视力无明显提高（因存在眼底并发症，故排除统计），基本保持在术前水平，经眼底检查2只眼视盘C/D＞0.9，视神经萎缩，另1只眼伴有视网膜中央静脉阻塞，黄斑区轻度水肿。

2.2 眼压

术前患者初始就诊眼压（34.10±7.72）mmHg，术后 3 个月眼压 7～20 mmHg，平均（14.85±3.89）mmHg，前后差异有统计学意义（t=16.084，P=0.000）。术后1周内有4只眼（11.11%）曾出现眼压较高，最高达30 mmHg。予美开朗滴眼液点眼，每天2次，治疗1周后眼压≤18 mmHg，停药后眼压均保持正常范围。

2.3 前房角检查

术后3周时再次进行房角检查，患眼虹膜根部较术前平坦，房角明显增宽，其中各象限宽角24只眼，窄Ⅰ～窄Ⅱ9只眼，窄Ⅳ（1个象限）1只眼。随访期内所有患者未见房角关闭或粘连明显扩大，但有1例患者术前及术后房角均无明显变化（窄Ⅳ1个象限）。该患者青光眼病史3年，有多次大发作，考虑房角可能存在不可逆改变。

2.4 中央前房深度

术前平均中央前房深度（2.35±0.41）mm，术后3个月平均深度为（3.80±0.39）mm，前后差异有统计学意义（t=-21.940，P=0.000），提示联合手术可以明显加深前房深度。

2.5 并发症

入选手术患者未出现术后早期角膜内皮水肿及远期角膜大泡样病变的并发症，亦未出现术源性眼底并发症。

3 讨论

目前认为原发性闭角型青光眼的主要发病因素是眼球局部的解剖结构异常，如眼轴短、小角膜、前房浅、窄房角等〔2〕。晶状体位于后房，占据了后房的大部分空间，当晶状体老化膨胀时可引起前房变浅，其中由晶状体厚度增加造成的占35%，由晶状体前移造成的占65%〔3-4〕。对合并白内障的闭角型青光眼而言，前房固有的空间减少，加上虹膜紧贴晶状体表面，使瞳孔阻滞加重，虹膜再前移，产生恶性循环，令本来就狭窄的前房角变得更加狭窄，甚至关闭。在我们研究的病例中即存在这种情况，部分患者的病情随着白内障的加重而进展，前房变得更浅，眼压进一步升高，说明白内障确实可促使闭角型青光眼的发展。

我们采用超声乳化白内障摘除联合前房角分离术治疗此类患者。白内障摘除可以解除虹膜与晶状体的接触，去除由晶状体引起的瞳孔阻滞，使前房加深，虹膜后退，周边房角增宽或重新开放。超声乳化白内障摘除术为闭合式手术，超声乳化头前液体和晶状体成分向前流动的冲击力及灌注液在前房内的压力可以使房角再度开放或粘连减少〔5〕。联合房角钝性分离，应用黏弹剂及针头钝性全周分离或灌注液的压力推动使房角再度开放，能更好地达到控制眼压的目的〔6〕。此外，白内障摘除后房角空间增大，有利于房角钝性分离的操作，增加了粘连关闭房角重新开放的可能性〔7〕。本研究中，被观察患者眼压与术前比较明显降低，前房深度明显加深，术后仅1例房角仍为窄Ⅳ，说明此联合手术对开放房角、控制眼压有较好的效果。

传统的青光眼、白内障、人工晶状体植入三联手术，对眼部正常结构扰动较大，术后反应严重，恢复时间较长，对病人的生活和心理影响也较大，还会影响术者的手术信心及与患者的沟通。本文采用的术式把青光眼与白内障手术切口放在同一部位，只是对房角粘连进行钝性分离，减少了眼组织的损伤和对眼部结构的扰动，相比传统三联手术具有切口小、恢复快的优点，患者对治疗的满意度和依从性也较好。但由于本研究缺乏对照，无法与其他术式进行对比研究，尚需在今后的研究中完善。

术后3个月时，本组病例中有2例患者（未参与统计）眼压升高至21 mmHg以上，该2例患者的闭角性青光眼病史均大于5年，考虑其青光眼病史较长，房角关闭较久，小梁组织可能发生了瘢痕化，即使钝性分离了房角，也无法达到房水顺利引流的目的，因而眼压无法很好控制，提示该术式对于病史较长患者的治疗效果可能欠佳。

综上所述，超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合房角分离手术治疗合并白内障的闭角型青光眼，通过加深前房、开放房角恢复房水引流，手术损伤小，降眼压的效果明显，还可明显提高患者视力，因此可作为治疗白内障合并青光眼、闭角型青光眼临床前期及慢性闭角型青光眼早期患者的一种有效方法。

[1]葛坚.青光眼的研究进展与发展趋势[J].中华眼科杂志，2000，36（3）：192-196.

[2]李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版杜，1996：1865-1868.

[3]唐广贤，宋秀君，吕建华，等.超声乳化白内障吸除联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼的临床研究[J].中国实用眼科杂志，2008，26（8）：775-780.

[4]Mathalone N，Hyams M，Neiman S，et al.Long-term intraocular pressure control after clear corneal phacoemulsification in glaucoma patients[J].J Cataract Refract Surg，2005，31（3）：479-483.

[5]葛坚，郭彦，刘亦志，等.超声乳化白内障摘除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志，2001，37（5）：355-358.

[6]杨新光，朱赛林，解晓明.疑难青光眼的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2005：36-39.

[7]陆琼，孙劫，牛蔚然.白内障超声乳化联合小梁切除术[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5（3）：171-172.