武彦莉

随着人们生活水平的提高，糖尿病发病率越来越高，对于一般患者要从五个环节进行干预，即:1.糖尿病教育2.饮食控制3.合理运动4.血糖监测5.药物治疗。以上五个方面管好了，血糖一般均能达标。然而，对于一些特殊糖尿病患者，如:长期昏迷患者、脑血管意外合并球麻痹、吞咽困难，需要鼻饲供能者;痴呆或儿童患者;妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者。以上患者的降糖治疗有其特殊性，不能按一般患者方案治疗，现结合临床实践，浅谈我的治疗体会，与大家共享。

1 一些糖尿病患者合并脑血管意外、脑外伤、或其它原因导致意识障碍，不能正常进食，需要胃管鼻饲提供能量者，应该1次/d皮下注射长效胰岛素(甘精胰岛素或地特胰岛素)控制基础血糖，鼻饲前需按鼻饲进餐成分酌情给予小剂量短效或速效胰岛素(如鼻饲豆浆、纯奶、豆腐脑可直接鼻饲，不需要注射餐前胰岛素，如果鼻饲米粥等碳水化合物，可以鼻饲前皮下注射短效或速效胰岛素2-4u)。以免血糖波动太大。

2 一些糖尿病患者合并老年痴呆症，需要胰岛素治疗时，或儿童1型糖尿病患者，由于他们自制能力差，饮食不规律，随意性大，如果应用餐前注射普通胰岛素或预混胰岛素时，血糖会波动很大，这时可以应用甘精胰岛素控制基础血糖，根据每餐进食情况给予餐前、餐中或餐后立即皮下注射门冬胰岛素。进食多，则餐时胰岛素加量，进食少或不进食，则胰岛素减量或不注射，避免餐前应用胰岛素后患者不进食或进食少引起低血糖，进食量增多，引起血糖升高等血糖波动太大现象发生。

另外，由于儿童正在生长发育，糖尿病儿童的饮食应是有一定限度的计划饮食。即血糖既不能太高，也不能出现低血糖，每日应该摄入的总热量=1000+年龄x(70～100)kal。每日总热卡以糖占50% ～55%，蛋白质15% ～20%，脂肪30%的比例计算出所需的糖、蛋白质和脂肪的量(克)。脂肪应是植物油(不饱和脂肪)避免肥肉和动物油。全日热卡分为三餐及三餐后三次点心，早餐为每日总热卡的25%，午餐25%，晚餐30%，三餐间2次点心各5%，睡前点心(加餐)10%。每餐中糖类是决定血糖和胰岛素需要量的关键。使餐前血糖控制在5.5～10 mmol/L之间。

3 “妊娠期糖尿病”，可能引起胎儿先天性畸形、新生儿血糖过低及呼吸窘迫症候群、死胎羊水过多、早产、孕妇泌尿道感染、头痛等，不但影响胎儿发育，也危害母亲健康，因此怀孕期间检查是否有糖尿病是很重要的。妊娠期糖尿病诊断标准［1］:采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，OGTT 的诊断界值如下:空腹、1 h、2 h 血糖值分别为 5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dl)，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。

妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者，在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因:①胎儿从母体获取葡萄糖增加;②孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;④雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1/3，妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后期用量可较妊娠前增加2/3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2～3次注射。控制指标为:FBG＜5.5 mmol/L(孕期正常值为3.3～4.4 mmol/L)，尿糖＜“+”，无低血糖及酮症酸中毒。妊娠期间尽可能避免使用一切口服降糖药。分娩日早晨用产前胰岛素的1/3～1/2，同时适量进餐或静脉滴注5～10%葡萄糖溶液，每小时10～20 g，使产妇的血糖保持稳定，以免发生新生儿低血糖。剖宫产前3～7 d停用长效胰岛素。术中和术后必须随时监测血糖、尿糖、酮体，并调整糖和胰岛素的比例。术中可采用葡萄糖与普通胰岛素同时均匀滴注，病情轻者以糖和胰岛素5～8 g与1单位的比例滴入，病重者可以2～5 g与1单位的比例。术中一般补充葡萄糖70～100 g。剖宫产或自然分娩后，胰岛素剂量可减少到产前的1/2或1/3量，使尿糖保持在“+”-“++”为宜。一般需3～6周才能恢复到妊娠前剂量［2］。

4 少数糖尿病患者，长期应用动物胰岛素后，体内会产生胰岛素抗体，对胰岛素产生抵抗，每日胰岛素用量在100u以上，血糖仍控制很差，如果能换用甘精胰岛素+三餐前注射门冬胰岛素，血糖即能明显下降，调整胰岛素用量后，血糖可降至基本达标。

5 一些糖尿病患者合并急性感染，或需要择期手术时，或合并肝病、心肺肾功能不全时或并发糖尿病急性并发症时，需要停用口服降糖药，换用胰岛素控制血糖。

如果经济条件好，以上几种情况换用胰岛素泵持续泵人重组人胰岛素控制基础血糖，餐前根据情况泵人大剂量，操作会更方便，血糖也会控制更好。

6 糖尿病合并酮症酸中毒或高血糖、高渗状态时，不能应用皮下注射胰岛素或胰岛素泵控制血糖，因为此时患者处于脱水状态，循环差，皮下注射胰岛素吸收差，血糖下降不明显。应该静脉点滴生理盐水加短效或速效胰岛素，依据血糖下降速度调整输液滴速，使血糖每小时下降约3～5 mmol/L。血糖降至13.5 mmol/L左右时，停用生理盐水加胰岛素，换用葡萄糖加胰岛素静脉滴注维持(按1u胰岛素抵消2～4 g葡萄糖比例)治疗，使血糖稳定在10.0 mmol/L左右。待患者病情好转，脱水状态被纠正，能正常进食后，减少输入液体量，改用皮下注射胰岛素控制血糖(即三餐前短效或速效+睡前中效，或晚餐前长效+三餐前短效或速效)。

注意:糖尿病合并酮症酸中毒或高血糖、高渗状态时，应该急诊化验电解质、肾功能、动脉血气分析。如果血PH值小于7.1，应该给予补充碳酸氢钠，纠正酸中毒，有尿时及时补钾，同时大量补液，维持水、电解质、酸碱平衡是治疗的关键。

以上是我从事内分泌科几年来，工作中遇到的特殊糖尿病患者的降糖治疗体会与总结，写出来与大家分享，希望对从事内分泌专科的医师有所帮助。

［1］杨慧霞.2011年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读.CDS网站

［2］杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南.北京:人民卫生出版社，2008:57-74，101，200-252.