孙璇 胡源

1 病例资料

患者男性，16岁。10 d前因受凉出现干咳，自行服阿莫西林、莲花清瘟胶囊，疗效欠佳。后出现咳嗽、咳黄白痰，量少，不宜咳出，体温39℃，入我院治疗，诊断不详，胸片示:左肺下叶炎性病变，给予头孢西丁钠3 d，发热、咳嗽、咳痰症状无缓解，5月7日高热40℃，给予头孢曲松后，出现皮疹，抗过敏处理后皮疹消退。8日入新疆医科大学一附院急诊科，给予头孢曲松加痰热清静脉点滴后全身出现皮疹，给予马来酸氯苯那敏片、地塞米松抗过敏，皮疹无消退，为进一步诊治，门诊以“肺炎肺结核”待排收住呼吸科。发病以来，患者间断高热，咳嗽时伴胸痛，胸闷气短，体重无明显改变。查体:体温37℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血压120/70 mm Hg。听诊:左肺叩诊浊音，左上肺可闻及湿啰音。2012年5月5日胸片示:左肺下叶炎性病变。2012年5月8日CT示:左肺上叶肺炎，双侧胸腔积液。血常规:白细胞10.10×109/L，中性粒细胞百分比79.80%，淋巴细胞百分比10.40%。HIV检查阴性。入院诊断为:社区获得性肺炎过敏性体质。给予氨曲南静脉点滴一次，阿奇霉素片0.5 g/d口服，疗效不佳。5月11日患者夜间体温最高39.5℃。追问病史，患者居住宿舍有大量发霉污物。复查血常规:白细胞13.90×109/L，中性粒细胞百分比77.10%，淋巴细胞百分比10.90%。真菌感染检测:念珠菌(MA)和曲霉(GMA)阴性。气管镜检查:管腔通畅，可见伪膜，少量白色分泌物，考虑结核不除外，给予异烟肼片，盐酸乙胺丁醇，吡嗪酰胺片口服诊断性抗结核治疗，利奈唑胺600 mg2次/d静脉点滴抗感染，氟康唑400 mg/d静脉点滴抗真菌治疗。5月14日患者咳痰量少，可咳出。深部痰真菌培养:白色念珠菌。确诊为念珠菌肺炎，停用抗结核药。5月16日咳嗽、咳痰症状较前明显减轻。CT回报示:左肺上叶肺炎，与5月8日CT相比范围缩小，双侧胸腔积液完全吸收。患者出院。嘱患者继续氟康唑片400 mg/d口服一个月。

2 讨论

患者高热，咳嗽时伴胸痛，胸闷气短，痰不易咳出，白细胞及中性粒细胞比例均升高，换用多种广谱抗生素，症状无明显改善。根据侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则［1］:拟诊侵袭性肺部真菌感染(IPFI):至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。该患者肺部真菌感染的诊断依据:(1)宿主因素:长期使用广谱抗生素治疗。该患者无长期应用广谱抗生素史，但在住院期间频繁更换抗生素。(2)临床特征:符合次要特征:①肺部感染的症状和体征。②影像学出现新的肺部浸润影。③持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。

医师考虑到患者居住环境有大量发霉污物，认为真菌感染为该患者的主要致病因素，同时不排除合并细菌感染。积极地给予了抗真菌治疗，患者症状很快好转。3 d后，支气管肺泡灌洗液镜检发现念珠菌进一步证实了真菌感染。

临床上侵袭性肺部真菌感染的发病率明显上升，IPFI临床表现缺乏特异性，早期诊断困难［2］，多数条件致病性真菌所致感染与细菌性感染同时存在。易造成误诊，漏诊是住院患者的一个致命性的威胁。对于该患者又没有长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、低蛋白血症、有创机械通气、恶性肿瘤、肺结核等真菌感染的危险因素，医生更难以诊断。

因此，在临床工作中，如遇广谱抗菌药物治疗无效的感染，即使是没有真菌感染危险因素的年轻患者，医师也应考虑到真菌感染的可能，积极追问患者居住环境，并进行相应的组织病理学、病原学或影像学检查，以明确诊断。

［1］中国侵袭性肺部真菌感染工作组.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中国实用内科杂志，2006，26(21):1748-1751.

［2］赵娜，陈虹，陶娟.侵袭性肺部真菌感染危险因素分析.西部医学，2012，24(1):21-23.