陆 鹏，胡幼平

(成都中医药大学，四川 成都610075)

从古至今，热证是否可灸一直为历代医家所争论，早在《内经》中便提出了“寒者热之，热者寒之”的中医治疗原则;《针灸甲乙经》载“凡十二经之病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之……”，指出了针灸治疗大法，其中对于艾灸的临床运用主要针对虚证、寒证，而对于急症、热证，主要还是运用针刺泻法。其实对于灸法治疗热证《内经》中也早有论述，《灵枢·痈疽》言:“发于肩及臑，名疵痈，其状赤黑，急治之，此令人汗出至足，不害五藏，痈发四五日逞炳之”。说明外科疮疡初起之热证，当速灸之，使痈毒得以消散。到孙思邈时代，其著作中收录了大量热证可灸的临床医案。目前，热证可灸在临床上大量运用，得到了一定认同，但是关于阐释热证施灸的中医理论仍然不成熟，大多医家仍然沿用朱丹溪“热者灸之，引郁热之气外发。火就发之义也”之说，因此大多数学者的理论解释便从“火郁发之”［1］、“以热引热，发散透泄”［2］、“热能行热”［3］等着手;对于治疗虚热证，众多医家依据《丹溪心法》:“大病虚脱，本是阴虚，用灸丹田，所以补阳，阳生则阴长也”。便总结出阴虚证用灸法，乃灸有补阳之功，根据阴阳互根之说，从而达到“阳生阴长”之目的。诸多理论在解释热证用灸法方面难免繁杂，而且众多医家受到《伤寒论》中用火、灸的诸多危害和变证、坏证的影响，在“热证可灸”上仍有“恐热助热”之虑，对灸疗热证便采取审慎甚至否定的态度，笔者认为此问题值得深探，本研究从“开玄充络”方面阐述热证可灸理论，主要从以下论述。

1 关于络脉与玄府

络脉，广义上说，是从经脉中分出的支络，是将人体经脉中的气血输注到全身各个部分以濡养全身各官窍并且浅而易见的细小通道，狭义上，脉络之“络”系为血脉的分支部分［4］，《素问·调经论》篇曰:“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”。《临证指南医案》［5］载:“阴络即脏腑囊下之络”，如“肝络”、“胆络”等，“阳络”即是浅表的皮下之络。现今所说的“阳络”应该是络脉中循行较浮浅者，阴络即为深隐于体内者，尤其是深藏于纵深之处，横贯走行于脏腑内部者［6］。但不论阳络、阴络，都是联系身体内外上下的微细结构，同时，李氏指出“络脉越分越小，漫布全身，体表有，内脏也有;浅部有，深部也有”。［7］即阐述了络脉可深入脏腑，浅出体表。络脉将人体气血津液输注到全身各部，必定有一种结构调节着络脉中气机的升降出入以及气、血、津液的流通，这种结构是什么呢，它就是络脉的枢纽——最小的功能单位:玄府。

玄府的解释在《素问》曰:“所谓玄府者，汗孔也”，《素问玄机原病式》曰:“皮肤之汗孔者，谓泄气之孔窍也;一名气门，谓泄气之门也;一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也”。论述了玄府为气液出入的腠道门户，有形态和功能可理解［6］。

综上述，络脉为人体无所不在的细小通道;玄府为调节这些小通道——络脉的门户、枢纽，二者在生理结构上相互补充，在功能上相互配合，共同调节着人体功能活动的行使［8］。

2 热证之发病机理

热证是疾病本质属于热性之证候，其临床表现错综复杂，有表里虚实之分，其病机主要是:外受温热之邪，郁于体表，卫气运行不利，正邪交争而见恶寒发热之表热证;外热传里不得宣泄，闭阻经络、脏腑而变为里热证;或由情志内伤，七情郁而化火而成热;或由饮食不节，食滞不化，久郁化热而致各种内伤热证。《黄帝素问·宣明论方》云:“气怫郁，不能宣散，怫热内作，以成热证者”，《医方考》云:“实热在内，其热不得泄越，故发黄”，《景岳全书》云:“若阴虚水亏而为骨蒸夜热者，此虚热也”。《圣济总录》云:“人病吐血之后，荣卫俱虚，阴阳否隔，阳气不降，故身体虚热，胸中烦痞而口舌干也”，概括起来热证之发病机理为气机闭郁，而络脉为气血津液流行的细小通道，玄府为调节通道的门户、枢纽，所以，可以认为气机闭郁即为玄府闭塞，笔者在此要强调的是，对于虚热病证，虽有玄府闭塞，但更重要的有“络脉”空虚，从而“门户”——玄府失于濡养，导致玄府开阖失司，玄府闭塞，郁而发热。因此，热证之病机，即为玄府闭塞，郁而成热。病机已明，便提出热证灸治法。

在论述治疗前，先阐述“开玄”与“充络”两个概念，“开玄”即开通玄府，打开气血津液流通的门户;“充络”即充养络脉，络脉中运行着气、血、津液等，通过艾灸、药物等方法充养络脉。

3 艾灸法“开玄”治疗实热证

3．1 艾灸法治疗表热证

《素问》中提出:“灸寒热之法，先灸项大椎，以年为壮数……”表热证多因感受风寒温热之邪而引起，外邪侵袭肌表，肌表玄府闭塞，络脉之营、卫、气、血运行不畅，郁而成热，按治之法，艾叶辛温，加以火力，艾灸熏于肌表，开通玄府，玄府开通，肌表之邪热外出，表热得解。

3．2 艾灸法在里热中的运用

孙思邈《千金要方》云:“五脏热及身体热，脉弦急者，灸第十四椎与脐相当五十壮。”《千金翼方》云:“胃中热，灸三里三十壮。”内伤热证多由于脏腑功能失常，病多因情志、饮食因素。七情五志过极化火，或经络脏腑气机不畅，气滞血瘀，郁而化热，或饮食不节，脾胃失运，湿停中焦，郁而生热。因此，病机仍然是玄府不通，邪热无以宣泄，治疗脏腑内热证，首当从调理脏腑气机入手，灸法以其温热之性，作用于体表经穴，温通宣散，通透诸经，开通闭塞之玄府，泄热外出，则气机得以调畅，进而调整脏腑功能，则内热自消。在现代临床工作中，灸法治疗带状疱疹大量运用，疗效显著;有临床报道运用灯火灸在治疗腮腺炎选用局部穴位为主同样可收到较好疗效。这些都论证了艾灸法治疗实热证的疗效［9］。

4 “充络开玄”治疗虚热证

4．1 气虚发热证型

大量文献记载及临床报道都提出了艾灸法在治疗气虚证的显著疗效，气虚发热的病机主要是:气虚推动乏力，气机失调，郁而化热。《古今医统大全卷之二》载:“上焦不行者。清阳不升也。下脘不通者，浊阴不降也。夫胃受水谷，则清阳升而浊阴降，以传化出入，滋养一身也。今胃不能纳，而谷气衰少，则清无升浊无降矣，故内热。”李东垣本人的解释是:“肾受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶旁彻皮毛，浑身燥热作……”治疗上，气虚发热用灸法取其甘温除大热之意，以热补气，使脾胃气盛，运化正常，虚热自除。其实质应为机体脏腑、经络阳气匮乏，无力鼓动，络脉之气运行无力，治疗当鼓动周身之阳气，艾灸法温通以开玄，补气以充络，推动闭塞之阳气，阳气得补，络脉充养，玄府开合功能正常，此乃“甘温除热”也。

4．2 阴虚发热证型

阴虚包含了津液亏虚与血虚，阴虚无以制阳，虚阳外浮，故表现出一派热像，此为众多医家学者之共识，但实质可总结为“络脉空虚，玄府失养，开合失司”，在治疗上，张景岳提出“善补阴者必于阳中求阴”，《痰火点雪》［10］云:“补阳以养阴”，且《丹溪心法》云:“大病虚脱，本是阴虚，用灸丹田，所以补阳，阳生则阴长也”。笔者在此提出，在治疗阴虚发热病证时不能单独采用艾灸法以补阳，还要顾及病者阴液，因此在采用艾灸法治疗阴虚发热病证时需同时配合养阴之品内服，灸以“开玄”，养阴以充络，此种方法应比单纯运用中药或者单纯采用针灸的方法疗效显著，如《丹溪心法》记载:“有脚气冲心者，宜四物汤加炒黄柏，再宜涌泉穴用附子末津唾调敷上。以艾灸，泄引热下”。

艾灸治疗热证在临床上虽然广泛运用，而且取得了显著疗效，但对于理论阐述仍然没有系统化，而且还有学者仅仅是个别临床病案报道。本研究旨在从“充络开玄”探讨艾灸法治疗热证的理论，总结如下:络脉

与玄府为人体经络、脏腑的细小单位，络脉失养、玄府闭塞是热证产生的主要原因，本研究阐述运用艾灸法以开玄治疗实热证;在治疗气虚发热中，艾灸法补阳以充络，温通以开玄;在治疗阴血亏虚导致的发热，运用艾灸法开通玄府时，给予养阴补血之品以充养络脉。目前，随着中西医整合医学事业的发展，中医宏观理论与现代医学微观结构研究的不断深入，将玄府、络脉理论引入临床研究领域，也是对经络学说的补充，并在阐述临床治疗疾病的理论体系中得以充分的挖掘，借此而得到不断完善。

［1］ 刘春华．从不同热证类型谈热证可灸［J］．中国针灸，1997(2):116

［2］ 蔡定均，付弋．廖方正灸法临证经验辑要［J］．辽宁中医杂志，2004，31(3):244

［3］ 车建丽．“热证可灸”的理论探讨与临床应用［J］．中国针灸，2005，25(10):715 －716

［4］ 雷燕．络病理论探微［J］．北京中医药大学学报，1998，21(2):18

［5］ 清·叶天士．临证指南医案［M］．北京:人民卫生出版社，1956:25

［6］ 常富业，王永炎，高颖，等．络脉概念诠释［J］．中医杂志，2005，46(8):566

［7］ 李鼎．针灸学释难重修版［M］．上海:上海中医药大学出版社，2006:4－102

［8］ 陆鹏，张茂平，冯文战，等．论“玄府为络脉之门户”［J］．中医临床研究杂志，2010，21(2):7

［9］ 周秉真．艾灸在热证中的应用［J］．针灸临床杂志，2001，17(11):34

［10］ 明·龚居中．痰火点雪［M］．北京:人民卫生出版社，1996