兰帝仕

福建省福州儿童医院（福建医科大学教学医院），福建福州 350002

自2009年3月以来，始发于北美的甲型H1N1流感已引起全球大流行，重症与危重症病例日益增多，特别是危重症患者，病情进展迅速，死亡率高。甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦敏感，笔者选择本科2009年12月11日～2010年12月20日收治的应用奥司他韦治疗的40例重症甲型H1N1流感患者，进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准须同时满足以下4个条件：（1）入选患者均有发热、咳嗽、流涕等流感样症状和肺部啰音，临床诊断为“支气管肺炎”（肺炎的诊断依据 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]）。（2）患者均取咽拭子real-time RT PCR检测甲型H1N1流感病毒核酸阳性。按甲型H1N1流感的诊断标准[卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》（第3版）]，且符合重症病例的诊断。（3）年龄≥ 1岁。（4）患者入院前均未接受过其他抗病毒药物治疗。入选的40例患儿中，男28例，女12例。年龄1～12岁，其中，年龄≥ 1岁且＜3岁8例（占20.0%），≥ 3岁且＜7岁 28例（占 70.0%），≥ 7岁 4例（占10.0%）。4例有哮喘病史，2例有癫痫史，本组资料中其他患者无基础疾病史。

1.2 治疗方法

所有患者均给予口服磷酸奥司他韦（上海三维制药有限公司生产）同时联合抗生素（头孢菌素或青霉素加阿奇霉素）治疗，并予退热及止咳等对症处理。根据患者体重，奥司他韦的用法及用量为：每日口服2次，体重≤15 kg者每次30 mg；15～23 kg者每次 45 mg；23～40 kg者每次 60 mg；＞ 40 kg者每次75 mg。5 d为1个疗程。

1.3 临床观察指标

分别于治疗前及治疗后第1天、第3天观察患儿发热、咳嗽、流涕等流感样症状和肺部啰音。

1.4 疗效评价标准

根据患儿临床表现，共分为显效、有效、进步、无效4个等级。显效：用药后第1天体温正常，咳嗽、流涕等流感样症状和肺部啰音明显好转；有效：病情明显好转，用药后第3天体温正常，咳嗽、流涕等流感样症状和肺部啰音基本消失；进步：用药3 d后病情有所好转，但上述4项指标仍然存在；无效：用药3 d后病情无明显好转或加重。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总病例数×100%（见中华人民共和国卫生部药政局《新药（西药）临床研究指导原则汇编》）。

2 结果

所有患儿治疗前均有发热、咳嗽、流涕等流感样症状，肺部有湿啰音、痰鸣音或喘鸣音。其中，12例（占30%）用药后1 d内（24 h）体温恢复正常，咳嗽、流涕等流感样症状和肺部啰音明显好转，为显效；23例（占57.5%）用药后3 d内（72 h）体温恢复正常，咳嗽、流涕等流感样症状和肺部啰音好转，为有效；3例（占7.5%）用药3 d后仍有发热，但体温有所下降，仍有咳嗽和肺部啰音，为进步；2例（占5%）病情无明显变化，为无效。总有效率为87.5%。本组患者未见明显不良反应，临床依从性好。

3 讨论

甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科，甲型流感病毒属。当前流行甲型H1N1亚型，是一种由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，人与人之间可以传播[2]。且人群普遍对本病易感。而流感新亚型的出现，则可能造成流感大爆发，后果更严重。每年成人的发病率大约为5%，儿童的发病率为20%，流感重症患者达300～500万人，流感引起的死亡人数达25～50万人（WHO2003）。抗流感药物对于流感的预防和治疗具有重要作用，神经氨酸酶（NA）抑制剂是近年来开发的一类抗流感病毒药物，具有对各亚型流感病毒广谱的有效性、低耐药性、良好的患者耐受性等优点，成为当前抗击人感染高致病性禽流感和新型甲型H1N1流感病毒最主要的一类药物[3]。

NA是流感病毒包膜上重要的糖蛋白，由4个亚基组成，其中，头部具有水解酶活性，可水解感染细胞表面糖蛋白末端的神经氨酸与相邻糖基的α2糖苷键，切除病毒表面和感染细胞表面的唾液酸[3]。使子代病毒颗粒从感染细胞膜上释放，促进流感病毒在呼吸道扩散，与病毒的宿主嗜性及毒力有关，因此，神经氨酸酶是抗流感药物研发的重要靶标[4]。NA可以通过切断病毒表面的神经氨酸残基，抑制子代病毒的自我聚集，NA抑制剂可以有效地阻断流感病毒感染、复制和传播的过程[5]。

就目前临床效果得知，金刚烷胺类易产生耐药性和神经毒性，且对乙型流感病毒无效，所以NA抑制剂是目前甲、乙型流感最有效的治疗药物，具备了良好的研发和市场前景。NA抑制剂是目前许多国家建议使用的抗流感药物，奥司他韦是在美国获准上市的NA抑制剂。

奥司他韦又名达菲、特敏福、磷酸奥他米韦。它是奥他米韦羧酸盐的口服前后体，是甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶的一种选择性抑制剂，其抑制N-神经氨酸酶活性的效力比扎那米韦高3～6倍。口服后1～2 h在胃肠道完全吸收，转化成活性代谢物奥他米韦羧酸盐，绝对生物利用度为75%[6]。其不良反应主要有恶心、呕吐、支气管炎、失眠、眩晕、头痛、腹痛，尚有腹泻、疲乏、鼻塞、咽痛和咳嗽等，一般在服药后1～2 d内逐渐消失，只有1%以内的人需停药[7]。有资料显示，奥司他韦对于个体的总体有效率为89%，而对于家庭成员的有效率为84%[5，8]。本组资料显示，奥司他韦对甲型H1N1流感并发肺炎的重症患者总有效率为87.5%，与文献报道相符。本组患者未见明显不良反应，均能接受1个疗程的服用，临床依从性好。

总之，奥司他韦对甲型H1N1流感有较好的疗效，安全且依从性好。感染甲型H1N1流感的人群应及时给予奥司他韦进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48 h以内（以36 h内为最佳）。但由于笔者所观察的病例较少，对该药的不良反应及耐药性等问题有待于今后进一步研究。

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].现代实用医学，2002，14（3）：158-159.

[2]朱君华，丁刚强.甲型H1N1流感疫情综述[J].浙江中医药大学学报，2009，33（3）：299-300.

[3]顾轶娜，林东海.新型抗流感病毒神经氨酸酶抑制剂帕拉米韦研究进展[J].中国生化药物杂志，2009，30（4）：273-276.

[4]杨令芝，李楚芳，林佐贤.流感病毒神经氨酸酶的表达及其在药物筛选中的应用[J].中国生物工程杂志，2009，29（5）：6-10.

[5]刘艾林，王海娣，杨帆，等.抗流感神经氨酸酶抑制剂的研究进展[J].药学学报，2009，44（9）：936-938.

[6]郁杰，戴德银，王昕阳.两种抗甲型H1N1流感病毒药物的临床应用[J].中国药业，2009，18（16）：68-69.

[7]戴德银.实用新药特药手册[M].4版.北京：人民军医出版社，2007：198.

[8]Welliver R，Monto AS，Carewicz O，et al.Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts：arandomized controlled trial[J].JAMA，2001，285：748-754.