丁淑云

随着医院信息系统的普遍使用，我院在2008年1月开始应用电子处方，门诊医生可以通过电脑开检验单、处方、交款单。以及查询药品信息、检验结果。电子处方的应用大大提高了工作质量和效率。所以，提高电子处方质量，加强电子处方管理，增强合理用药，保障用药安全，是医疗工作过程中的所要达到的标准。根据《处方管理办法》(下称《法》)，结合医院处方点评管理规范，药理学，药品说明书，药物治疗学等几方面对处方进行分析，现就我院门诊电子处方检查过程中发现的若干问题，进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年6月至2011年12月的门诊电子处方共18666张。

1.2 方法 由临床药师每月抽取10～15 d的处方进行分析;统计不合格处方张数，填写不合格处方登记表(登记项目包括科室、处方医师、不合格内容等)，同时记录处方合格率。

2 电子处方出现的问题

2.1 处方书写问题

2.1.1 书写缺项 例如处方中无诊断或笼统地写“诊断”项，药房在根据处方调配药物时监督责任很难保障，从而出现药源性纠纷。出现这些问题的主要因素有:医生对执行《处方管理办法》内容重视不够、学习不够、责任意识、安全意识比较差。

2.1.2 写不规范 处方应分列药品名称、数量、规格、剂型、用法用量等，处方出现剂量不清和缺项;处方修改处有签名无修改日期或者根本没有签名。如:处方书写喜炎平50加入5%250 ml中每天一次静脉滴注，正确的书写应为喜炎平50 mg加入5%250 ml中每天一次静脉滴注。处方后记包括医师签名或者加盖专用章，药品调配、审核、金额，核对药师签名或者加盖专用章。打印的纸质处方上无医师签名或盖章，无调剂药师和核发药师签名或由同一人签名。但由于某些原因(如患者太多等)使得忘记签名或者签名不完整，一旦发生问题，则可能带来纠纷与麻烦，应引起医药工作者的重视［1］。

2.2 处方用药不合理

2.2.1 用法、用量不正确 绝大多数在使用β-内酰胺类抗生素(如:青霉素、阿莫西林钠舒巴坦钠、氨曲南等)属于半衰期短且时间依赖性的抗菌药物。抗菌效应与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度无关。其杀菌效果主要是血药浓度时间超过最低抑菌浓度时间，导致患者其一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%～50%或者24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，才能有到良好的杀菌功能，此类抗菌药物没有抗菌后效应，其用药原则是将时间间隔减少，每次可以大剂量用药，一般3～4个半衰期用药一次，日剂量3～4次给药。如青霉素G的半衰期只有0.5 h，每日给药剂量1次，根本无法满足抗菌要求，容易导致耐药菌的出现［2］。

2.2.2 无适应证用药或遴选的药物适应证不相符 如:诊断为神经痛，使用头孢三代抗菌素;诊断为呕吐，使用氨曲南和利巴韦林;诊断为贫血，抗菌药物和抗病毒药物。

2.2.3 选用剂型与给药途径不合理 如:硝酸甘油片0.5 mg，qd口服。正确用法应为硝酸甘油片0.5 mg，必要时舌下含化;而例如甲硝唑阴道泡腾片用法错写为0.4 qn口服，正确用法应为0.4 qn塞阴道。这可能是由于医师在书写电子处方时点击输入错误造成的。

2.2.4 不合理的联合用药，二联、三联都有 如:诊断为急性扁桃体炎患者用阿莫西林钠舒巴坦钠加头孢呋辛加炎琥宁;诊断为胃炎，使用洛美沙星注射剂、氨曲南、氨苄西林钠舒巴坦钠和复方磺胺异噁唑片;诊断为皮肤感染的患者使用氨曲南加头孢克肟分散片加甲硝唑注射液。在“江苏省医院抗菌药物临床应用管理”文件中指出:门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药，需要联合应用的只能选两种一线抗菌药物，严禁三种抗菌药物联合应用。

2.2.5 重复给药现象 如:诊断为高血压，处方开具非洛地平片10 mg po 2次/d氨氯地平片10 mg po 1次/d，两药同属于二氢吡啶类药品，都是钙通道阻滞剂，而且两药合用可能会引起低血压，增加药物不良反应。

2.2.6 配伍不当问题 如:5%葡萄糖注射液与红霉素注射剂加维生素B6注射液滴注。注射剂配伍有禁忌，应避免!体外试验表明0.1%维生素B6注射液与红霉素在无菌注射用水中混合，25℃ 1hr内红霉素的抗菌活性明显降低。红霉素溶解后应该加入生理盐水或者其他电解质溶液中，缓慢静脉滴注，且注意浓度在1% ～5%之间。因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100 ml中加入5%碳酸氢钠1 ml。

3 讨论

3.1 电子处方书写清晰、规范使用药品通用名，有效地防止因医师字迹潦草或书写不规范而发生的配药差错。如遇缺药，系统会自动提示，便于医生掌握，方便患者。门诊电子处方无论是从优化就诊流程、提高服务水平，还是从提高工作效率、实现科学管理的角度上都是迫切需要的。

3.2 药师和医师的素质有待进一步改进医师的综合素质和电子处方质量的高低有密切关系。医师应熟悉本专科的药物的给药信息途经、药物相互作用、给药剂量、药物配伍禁忌、给药方法等，其中责任心和对电子处方的法律意识对于医师来说是很重要的，在录入处方后医师本人一定要审核无误后再点击确认，研究表明大多数处方的错误都跟医师本人大意，录入错误有关连，只要录入时认真一下是完全可以避免的。特别是电子处方审核的终末环节药房的配方发药，应主动向患者做好咨询工作和药物解释、避免患者来回折腾，杜绝医患纠纷与药疗事故的出现。

3.3 电子处方需要改进的地方。用法、用量的错误在电子处方中占有很大部分，在电子处方生成前应该对电子处方进行审核，包括每个药物的用量、用药途经、特殊人群、特殊药品、特殊剂型的应用等，合理应用药软件，提高用药标准［3］。电子处方的使用，门诊的工作效率大大地提高，简化了诊疗环节，患者前来就诊，虽然在应用过程中存在一些问题，只要我们不断地总结和分析，实现电子处方的合法化、科学化，可进一步提高医疗行为的规范化。

［1］张雪娣.两步法评价我院门诊处方的实践.中国执业药师杂志社，2011，8(1):17.

［2］张虹，王明媚.我院门诊电子处方使用情况的调查.中医药管理杂志，2007，15(5):327-328.

［3］姜海云，马方.门诊电子处方应用分析.临床用药，2010，3(23):114.

［4］朱卜春.医院电子处方应用前后的变化及相关问题.中国药事，2007，21(3):177-178.

［5］匡玉霞，刘生友.门诊电子处方问题分析.中国药师，2006，9(9):862-864.

［6］崔兰贵，昊晓风，王晓东.等.医院急诊电子处方问题分析.武警医学，2006，17(6):445-446.

［7］许惠溢.电子处方的可行性初探.中国药房，2007，18(19):1454-1456.

［8］陈新蕾，周超.电子处方系统门诊应用的利弊分析.中国药业，2010，19(24):59-61.