肖尚领 张同华

(永城市人民医院骨科 河南永城 476600)

下颈椎在颈椎损伤比较常见,为直接或间接作用力造成第3～7颈椎骨、关节或韧带出现损伤,也包括颈胸交界部(第7颈椎～第1胸椎)出现的损伤。且此类损伤往往合并脊髓损伤,病情危重,甚至威胁到患者的生命安全。对于此病的治疗主要针对脊髓的保护、避免发生继发性损伤及对颈椎生理曲线的恢复和维持其稳定性。选择我院2007年5月至2010年5月收治的35例下颈椎骨折脱位患者的临床一般资料、治疗过程及治疗效果进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的35例下颈椎骨折脱位患者,其中男21例,女14例,年龄19～71岁,平均年龄(43.3±9.8)岁。骨折原因:车祸伤19例,高空坠落伤7例,运动伤5例,重物砸伤4例。从患者受伤到就诊时间间隔为3h～1d,手术时间与患者发生骨折脱位后平均时间间隔为9d。损伤节段:C3～42例,C4～56例,C5～616例,C6～711例。全部患者脊髓神经功能按Frankle分级分为:A级8例,B级9例,C级8例,D级6例,E级4例。全部患者均予以X线平片、CT、MRI检查后确诊并根据结果对病情进行判断,以选择采取前路、后路或前后联合入路手术。

1.2 手术方法

1.2.1 前路手术 13例患者术前存在小关节突绞锁而采取闭合复位成功者或脊髓前方存在致压物予以前路手术。术中患者予以仰卧位,取胸锁乳突肌内缘切口,切除损伤椎间盘及髓核组织,彻底解除脊髓受压。需要行椎体次全切除患者,在切除椎间盘的同时,还要予以开槽切除椎体,将髂骨块嵌入槽内,进行植骨融合,之后将颈椎前路锁定钢板固定在相邻的上下椎体上。

1.2.2 后路手术 5例患者颈椎椎体骨折较轻,前柱结构无明显破坏,脊髓前方也没有明显致压物,而以小关节跳跃、绞锁或伴有椎板、椎弓根等以后柱损伤为主。术中患者予以俯卧位,并对颅骨牵引进行维持,采取后正中切口,使脱位交锁关节突显露,牵引棘突,并用骨膜剥离子撬拨关节突使之复位,若不能复位可切除下位椎体上关节突。针对不稳定范围确定需固定节段,予以侧块钉棒系统进行固定。

1.2.3 前后路联合手术 17例患者在存在椎体骨折、骨块脱入椎管,椎间盘损伤突出,前后纵韧带破裂、血肿形成的同时,还伴有脱位、椎间小关节跳跃、绞锁,或椎板骨折予以前后路联合手术。术中患者先采取俯卧位,对脱位节段进行显露,植入侧块螺钉,再行受压节段椎板切除,撬拔复位,解除小关节突绞锁,若复位困难,可切除下位椎体上关节突,复位减压后,植入棒固定并行小关节间隙植骨融合。后将患者翻转予以仰卧位,同期行前路减压椎体间融合术。

1.3 术后处理

术后常规予以抗生素及激素3～5d,速尿及营养神经药物,并将气管插管留置至手术结束48h后拔除。患者术后3d可坐起,6～9d拆线可行早期康复训练。术后4周加强颈椎活动,四肢被动的进行康复治疗。

1.4 治疗效果判定

对患者手术时间、出血量、手术前后神经功能的恢复、脱位纠正情况及椎体高度恢复、植骨融合情况进行观察来综合评估手术效果。术后3、6、12个月复查X线片对复位和植骨融合情况进行判定,复位情况以损伤节段Cobb′s角及水平移位来评价;植骨融合判定以Bohlman等入口的X线片方法为标准。

2 结果

治疗后全部患者脊髓神经功能分级为:A级8例,B级1例,C级6例,D级9例,E级11例。全部患者术前椎体间移位平均(6.3±2.4)mm,术后为(1.0±0.3)mm;术前Cobb′s角平均(17.1±6.3)°,术后为(3.1±1.3)°;颈椎椎体高度完全恢复。全部患者术后随访0.5～3年,平均(1.9±0.8)年,椎体间植骨全部融合,钛板及螺钉内固定稳定,无断裂、松动等并发症。

3 讨论

下颈椎损伤在整个脊柱损伤中占40%～50%,尽管近年来在早期治疗和功能恢复等方面的技术有了较大的提升,但下颈椎及脊髓损伤仍然是导致残疾的最主要原因。对严重下颈椎骨折脱位,若全身情况允许应尽早予以手术,彻底减压、重建颈椎稳定性和牢固的骨性融合。针对每个患者骨折类型、脊髓损伤部位、病情程度及全身情况各不相同,需对其进行综合考虑,选择前路、后路或前后路联合入路手术。

前路手术适用于椎体爆裂性骨折,骨折块突入椎管,颈椎间盘损伤突出、脊髓受压,椎间不稳定,颈椎后凸畸形及术前伴有关节突关节绞锁而闭合复位成功患者。前路植骨有利于恢复颈椎生理曲度,带锁钢板固定较为牢靠,相当于重建前部张力带结构。后路手术后路侧块钉棒内固定系统对下颈椎骨折脱位损伤的固定简单可靠,其主要适应证:(1)一侧或双侧小关节脱位或半脱位;(2)一侧或双侧关节突骨折并颈椎脱位或不稳;(3)椎板骨折,骨折片突入椎管压迫脊髓并颈椎脱位或不稳;(4)关节突骨折并神经根损伤,颈椎后方结构椎板、棘突、韧带牵张性损伤并颈椎后突畸形或不稳;(5)颈椎管狭窄、不稳定并脊髓损伤。采取后路手术能直视下小关节复位,颈椎正常序列恢复较好,但椎体骨折或颈椎间盘损伤脱出时(脊髓前方存在致压物)无法处理,且术后常需辅以有效外固定。前后路联合手术适用于严重的下颈椎损伤,三柱稳定性破坏严重,有椎体、椎板同时骨折,出现椎体的爆裂骨折及椎间盘突出或脱出,伴随后方关节突关节骨折或绞锁,单纯前路或后路手术均不能达到减压和稳定的要求,或者骨折脱位时间＞2周,手法复位较为困难者。前后路联合手术不仅能解剖恢复颈椎的结构,还能对脊髓前后双方的压迫彻底解除,弥补因单纯前路或后路手术而造成的不足,促进患者脊髓功能的恢复。

手术并发症分析及预防:下颈椎损伤的前路手术并发症主要包括喉返神经损伤,植骨块塌陷、脱落,钢板或螺钉断裂松动及其引起的食管瘘、椎间高度丢失、植骨不融合等。后路手术并发症主要是由于侧块螺钉或椎弓根定向不准而导致椎动脉、脊髓、神经根损伤。前后路共有并发症包括切口感染及肺部感染在内的术后感染等。但随着前路带锁钢板的应用,大大降低了植骨不融合及植骨块塌陷等并发症的发生率。

综上,选择合适手术入路手术尽早解决脊髓压迫问题,为脊髓神经功能的恢复提供了前提条件,复位、融合和固定恢复了颈椎的正常序列,使颈椎稳定,治疗期缩短,有利于患者的早期康复锻炼,对其神经功能也有程度不一的改善。

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