边友梅

颅脑损伤是指外力造成脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。早期诊断和及时治疗是改善颅脑损伤预后的关键，早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤患者入院时临床症状较轻，决不能依据患者主诉而忽视临床症状的动态观察。对于体征缺如或症状轻微的头部外伤患者，尤其是那些顶枕部着力减速性损伤的中老年患者，更应严密观察病情变化，特别是伤后48 h，以便早期发现颅内血肿，赢得抢救时机。

1 护理观察

1.1 意识的观察 意识障碍是颅脑损伤患者的常见症状之一，它往往反映大脑皮层和脑干网状结构机能状态，是脑损伤程度的主要标志，在对意识的观察中要着重掌握以下几点。

1.1.1 意识障碍的有无和程度 这是护理观察的基础。护士要首先了解患者手术前有无昏迷和昏迷的程度，术后有无意识障碍，主要表现有哪些，做到心中有数，并做好交接班。

1.1.2 昏迷是最严重的意识障碍，入院时有些患者不是处于昏迷状态，而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重。因此密切观察患者意识状况及发展趋势非常重要。每15～30分钟观察一次。如昏迷程度加深，提示颅内病变加重，昏迷逐渐变浅常为病情好转的反应。如患者由烦躁不安转为安静或尿失禁，或由清醒转为昏迷或昏迷程度加深，均提示可能有迟发性血肿出现，应及时处理。所以认真细致地观察、掌握意识的动态变化才能为治疗提供有价值的依据。

1.1.3 注意手术后中间清醒所致的假象 有的患者术后立即清醒，但要注意再度昏迷的出现，此现象常说明术后有继发性出血，再次形成血肿。应及时复查CT以提供正确的依据。

1.2 瞳孔的变化 瞳孔是生命的窗口，瞳孔的变化对判断病情预后的估计有非常重要的意义，对瞳孔的观察应注意以下几点。

1.2.1 详细记录双侧瞳孔的大小，以利手术前后的观察对比。

1.2.2 观察对光反射是否存在，应记录灵敏、迟钝或消失。

1.2.3 注意在使用脱水剂情况下瞳孔的变化。

1.2.4 注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起的瞳孔变化。

1.3 颅内压变化 颅内血肿加重可引起颅内高压，主要表现为频繁呕吐、头痛加剧、烦躁不安，如早期发现血肿，可为手术清除血肿赢得时间。

1.4 生命体征变化 颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝，均可导致生命体征的改变。早期表现为收缩压增高、脉压差增大、脉搏细弱变慢，应每15～30分钟测血压、呼吸、脉搏一次，还应注意有无低血压，若有应及时纠正，以减少颅内血肿发生。

1.5 神经体征的变化 应密切观察神经系统的体征变化，观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言情况等，每30～60分钟观察和检查一次。

1.6 对预后的估计 术后有下列条件之一者预后不良，如昏迷程度加深;血压升高后又突然过低;出现持续高热;一侧瞳孔散大后又转为对侧瞳孔散大。

2 术后护理

2.1 保持呼吸道通畅 颅脑损伤、颅内血肿患者一般都有不同程度的昏迷、偏瘫、咳嗽、吞咽反射消失或减弱，口腔、气管内分泌物不易排出;在呼吸道护理时，应注意以下几点。

2.1.1 发现患者有呼吸改变时要立即将头偏向一侧，及时报告医生。

2.1.2 吸痰，及时清除呼吸道分泌物。

2.1.3 发现患者舌后坠时，应托起下颌或用舌钳将舌拉出，以确保呼吸通畅。

2.1.4 对需作气管切开或插管抢救的危重患者，应做好充分的准备和护理观察。

2.2 引流管的护理

2.2.1 颅内血肿患者术后在血腔内放置引流管，其作用是引流残留血液、渗出液，以降低颅内压，减轻脑水肿。

2.2.2 观察有无新鲜出血，术后继发性出血是颅内血肿术后严重的并发症，要随时观察引流的颜色、量，术后引流如在短期内有多量新鲜血液流出，应考虑术后出血的可能。

2.2.3 注意引流管切勿折曲、受压或脱落。

2.3 防止褥疮护理 由于患者昏迷、偏瘫、大小便失禁，易发生褥疮，故要定时翻身，保持床单平整、干燥，按摩受压部位，促进血液循环，防止褥疮发生。

2.4 防止泌尿系统感染 昏迷患者常有尿潴留或尿失禁，应采用留置尿管，对于长时间留置尿管患者应进行膀胱冲洗，每日两次，防止泌尿系统感染。

2.5 口腔护理 重患者可用生理盐水或1∶5000呋喃西林溶液擦洗口腔，每日4次，及时清除分泌物，防止口腔真菌感染，口唇干燥者可涂抹润滑油。

2.6 高热护理 如体温升到38℃以上，应及时给予物理降温或药物降温。

2.7 饮食护理 麻醉清醒后6 h，吞咽无困难者可进少量流食，以后改为软食;术后24 h持续昏迷，吞咽有障碍的患者，应鼻饲流质。

2.8 肺部并发症的预防 鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，对于伴有颌面部外伤气道分泌物难以排除或伤后昏迷估计短期内难以清醒者，常做气管切开以维持正常的呼吸功能，气管切开后做好气管切开的护理［2］。

2.9 并发症护理 患者出现脑脊液鼻漏和耳漏时应注意避免用力咳嗽，不可局部冲洗堵塞，应抬高头部，随时用无菌棉球吸干外耳道、鼻腔的脑脊液，保持口、鼻、耳清洁，需要鼻饲流质时，推迟到4～5 d后，以防逆行感染。

2.10 心理护理及健康教育

2.10.1 根据患者的年龄、职业、家庭及文化背景，做好心理护理。帮助患者正确对待疾病。轻型患者鼓励尽早自理生活，防止过分依赖医护人员。重型患者在意识恢复、体力逐渐好转时常因头痛、眩晕、耳鸣、复视、记忆减退而烦恼，其中有些是器质性，有些是功能性的，必要时给予恰当解释和宽慰。如有颅骨缺损可在术后半年左右行颅骨成型术;对后遗偏瘫、失语、遗尿的患者应耐心护理，通过暗示、例证、权威性的疏导，增强患者的信心［3］。恢复期鼓励并帮助患者进行肢体的功能锻炼，促使其早日康复。

2.10.2 劝告患者勿挖耳、挖鼻，也勿用力屏气排便、咳嗽或打喷嚏，以免鼻窦或乳突气房内的空气被吸入或压入颅内，导致气颅和感染。

［1］郭桂芳，姚兰．外科护理学［M］．北京:北京大学医学出版社，2005．

［2］谢晓燕，朱华.98例开放性颅脑损伤患者的护理体会［J］．中国医学创新，2011，8(25):93 －94．

［3］魏亚丽．重型颅脑损伤患者的临床监护及护理［J］．中国医药导报，2010，5(13):121 －122．