崔景玉 许春舫

1.苏州市甪直人民医院内科，江苏苏州 215127；2.苏州大学附属第一人民医院消化科，江苏苏州 215000

重症急性胰腺炎死亡原因分析

崔景玉1许春舫2

1.苏州市甪直人民医院内科，江苏苏州 215127；2.苏州大学附属第一人民医院消化科，江苏苏州 215000

目的 探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的死亡原因。方法 总结分析2家医院近10年来重症急性胰腺炎患者78例，其中，死亡21例，死亡率为26.92%。 结果 死亡原因主要为呼吸窘迫综合征 （占42.86%）、感染性休克（占28.57%）、多器官功能衰竭（占23.81%）、消化道出血（占4.76%）。 结论 更进一步认识重症急性胰腺炎的死亡原因，加强患者入院后的早期监护及综合性治疗；同时加强对伴有高血压等严重的合并症患者的监测和处理，对降低SAP死亡率具有重要意义。

重症胰腺炎；死亡；原因；分析

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）因其病情凶险、变化迅速、预后差、死亡率高，而早期急诊外科手术病死率高[1]，故一直以来为消化内科最为重视的疾病之一。研究表明，SAP可以引起全身炎性反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并进一步出现包括肺、心、肝、肾及循环系统等脏器、系统的损伤，甚至衰竭，而使患者死亡[2]。本文就近年本院收治死亡的SAP患者的临床资料进行如下分析：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2001年2月～2011年8月2家医院收治的SAP患者78例，其中，死亡21例，病死率为26.92%。死亡患者中男性12例，女性9例；年龄32～83岁。21例患者中因腹痛就诊18例，2例因昏迷入院，其中1例患者入院时已出现Grey-Turner征，3例患者因腹痛伴休克入院。21例患者中，14例为胆源性胰腺炎，占66.67%。大多数患者入院前有大量饮酒及进食大量脂肪餐史，1例老年患者合并高血压、糖尿病入院时即昏迷。其中11例患者合并有不同程度高血压或糖尿病病史6～20年不等，伴合并症者占50%以上。上述患者均经B超或CT及血尿淀粉酶等血生化检验证实，确诊重症急性胰腺炎。

1.2 治疗方法

对21例SAP患者治疗如下：入院后即给予重症监护、监测动脉血氧饱和度、血压、尿量。禁食、胃肠减压、抑酸、积极补液维持有效循环血容量，营养支持、抗生素、生长抑素抑制胰液分泌等积极治疗。其中4例因胆源性胰腺炎，胆道梗阻而手术治疗。21例患者于治疗中均出现不同程度的动脉血氧饱和度的下降，血压下降、尿量减少，后期患者出现低蛋白血症、腹水。虽经积极抗感染、输注血浆、白蛋白等抗休克治疗，但仍无效。

2 结果

21例SAP死亡患者中，死于呼吸窘迫综合征（ARDS）9例，占42.86%，其中3例为手术后者。6例患者死于感染性休克，占28.57%；5例死于多器官功能衰竭，占23.81%，其中老年患者合并高血压、糖尿病1例于入院后24 h内死亡，死于急性肾功能衰竭。死于消化道出血1例，占4.76%。

3 讨论

SAP发病急、病情变化快、预后差。发病原因主要是胆道疾病（占本组患者的66.67%。）其发病机制符合“共同通道学说”[3]。本组病死率为26.92%，男性大于女性，主要死亡原因为ARDS（占42.86%），其次为感染（占 28.57%）及多器官功能衰竭（占23.81%）、消化道出血。

ARDS是SAP初期的主要致死原因，因为在SAP初期，全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和炎症介质的瀑布效应被认为是引起远隔器官损害的关键因素[4]。SIRS引起快速级联反应导致初期受累的器官主要是肺，使肺泡表面活性物质分解减少，造成肺泡萎陷，小气道陷闭。肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加，引起肺泡及肺间质水肿，进一步出现弥散功能、通气功能障碍，产生低氧血症。胰蛋白酶还可导致肺内细胞渗透性增加及血管内凝血过程异常，出现肺微循环栓塞[5]。同时急性胰腺炎时，腹痛、腹胀使腹内压增高，可导致心排血量明显下降，肺组织缺血、缺氧，使肺顺应性下降，肺毛细血管阻力增加，通气/血流比例失调，最终导致ARDS的发生。本组患者中有9例死于ARDS，其中3例为手术后患者，分析认为SAP初期，机体处于内环境不稳定时期，早期严重感染未控制，加之麻醉、手术创伤等其他因素，增加了术后严重并发症发生，如多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS），而 ARDS 被认为是 MODS 发生时最早出现的器官表现。后期SAP致死的直接原因多为肾功能衰竭。故对入院后的SAP患者动脉血氧分压及尿量的监测显得格外重要。

SAP死亡的另一个主要原因是感染，一方面为胰腺本身炎症，另一方面肠道功能的损伤造成肠道细菌移位，是继发感染的潜在来源，SAP继发感染的发生率一般为30%左右[6]。同时，继发于胆道感染和由外科手术引起的感染也不少见，严重感染的腹胀和肠麻痹导致大量液体阻隔在第三间隙中，使循环血量急剧下降，引起心功能与循环功能不全，腹腔内高压可导致肾血流、肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿，从而导致MODS，这也是本院SAP死亡的另一主要原因。

MODS分析认为是SAP后期死亡的主要原因。MODS往往是严重感染持续存在的结果。本组有5例患者死于MODS。SAP时，胰腺本身的感染，以及继发于损伤肠道细菌移位、胆道感染和由外科手术引起的感染及到后期合并二重感染，导致感染性休克，灌注不足使组织缺氧和营养物质供应障碍，导致细胞功能受损，诱发炎症因子的产生和释放，引起微循环的功能和结构发生改变，进一步加重灌注障碍，形成恶性循环，最终导致多个器官功能衰竭。其次，合并多年高血压、糖尿病患者发病前即已有不同程度的肾小球滤过率下降，当合并SAP时，易导致肾功能衰竭。

消化道出血也是本组病例的死亡原因之一。出血主要来自于胃肠道和胰腺创面。多由于应激性溃疡、胃黏膜糜烂或胰腺坏死穿透横结肠所致；患者突然出现大出血致失血性休克，经制酸和止血药物治疗以及输血等积极抢救无效。

此外，重要合并症也是影响预后的重要因素。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础[6]。长期高血压可引起全身小动脉病变和中、大动脉粥样硬化；糖尿病易合并大血管、微血管病变，从而累及重要靶器官，如心、脑、肾组织缺血。SAP合并有两者疾病时，极易出现多器官功能衰竭。故于入院早期合并症的积极监测和治疗也是极为重要的。

[1]刘学民，黄建勇.重症胰腺炎23例死亡原因分析[J].陕西医学杂志，2002，31（5）： 51-52.

[2]Norman J.The role of cytokine in the pathogenesis of acute pancreatitis[J].Am J Surg，1998，175（8）：76.

[3]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2007：398.

[4]Dugernier T.Early multisystem organ failure associated with acute pancreatitis：a plea for a conservative therapeutic strategy[J].Acta Gastroenterol Belg，2003，66（2）：177-183.

[5]Mann DV，Hershmann MJ，Hittinger R，et al.Multicentre audit of death from acute pancreatitis[J].Br J Surg，1994，81（5）：890.

[6]毛恩强，汤耀卿，张圣道.进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨[J].中国实用外科杂志，2003，23（1）：50-52.

The analysis on the causes of death in severe acute pancreatitis(SAP)

CUI Jingyu1XU Chunfang2
Internal Medicine Department,Luzhi People′s Hospital of Suzhou City in Jiangsu Province,Suzhou 215127,China;2.Digestive System Department,the First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215000,China

ObjectiveTo discuss on the causes of death in severe acute pancreatitis(SAP).MethodsThe 78 cases of severe acute pancreatitis patients of two hospitals in the past 10 years were summarized and analyzed,among them,the death in 21 cases,the death rate was 26.92%.ResultsThe main death of the patients were the result of adult respiratory distress syndrome(ARDS,accounted for 42.86%),septic shock(accounted for 28.57%),multiple organ dysfunction syndrome(MODS,accounted for 23.81%),hemorrhage of gastrointestinal(accounted for 4.76%).ConclusionFurther understanding the causes of death in severe acute pancreatitis,strengthen the patients admitted to hospital after the early monitoring and comprehensive treatment;At the same time,strengthen the monitoring and treatment of the patients which has hypertension and other serious comorbidities,which will make important significance to reduce the mortality of SAP.

Severe acute pancreatitis;Death;Reason;Analysis

R657.5+1

B

1674-4721（2012）11（b）-0184-02

崔景玉（1975-），女，籍贯：天津市；本科学历，硕士在读，甪直医院消化科主治医师；研究方向：胰腺疾病的基础与临床。许春舫（1964-），男，籍贯：浙江省；博士学历，硕士生导师，苏州大学附属第一人民医院消化科主任，学科带头人；研究方向：胰腺疾病（包括肿瘤）的基础与临床。

2012-08-06 本文编辑：林利利）