束 进 季海娟 耿剑忠 王海波 戴 江

江苏省镇江市第一人民医院儿科，江苏镇江 212002

儿童重症手足口病5 5例临床分析

束 进 季海娟 耿剑忠 王海波 戴 江

江苏省镇江市第一人民医院儿科，江苏镇江 212002

目的 探讨重症手足口病（HFMD）的临床表现及治疗情况,为其防治提供依据。 方法 回顾性分析镇江市第一人民医院2012年5～9月收治的55例重症 HFMD患儿的临床资料。 结果 55例均出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，半数以上患儿出现惊跳、肢体抖动、精神差和（或）嗜睡 ，部分患儿出现惊厥，危重型2例，均发生神经源性肺水肿、心肺功能衰竭、顽固性休克。应用利巴韦林、甘露醇、免疫球蛋白、甲基泼尼松龙等综合治疗,治愈38例，好转15例，2例死亡。 结论 3岁以内 HFMD患儿在病程的第3～5天易发展成重症,出现持续高热、惊跳、肢体抖动、抽搐、嗜睡多提示病情危重；出现频繁抽搐、昏迷、脑疝、呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、休克则认为为危重型病例。重症手足口病起病凶险,须早期发现危重征象，并及早给予相关的治疗,以改善患儿预后，降低病死率。

手足口病；重症；治疗；肠道病毒 EV71型

手足口病是一种常见的儿童疾病，其特征是发热、疱疹爆发于手、足、口等部位，是由肠道病毒引起的，最常见是柯萨奇病毒 A16（CV-A16）和人类肠道病毒 71（HEV-71），而HEV71感染常引起重症手足口病，其他的病毒 （CV-A2，-A4，-A5，-A6，-A8，-A9，-A10，-A16，-B3 和-B5） 也可能带来手足口病爆发、零星病例或无症状感染[1]。2008年该病已被列为我国法定传染病中的丙类传染病。现将本院2012年5～9月收治的55例重症HFMD患儿进行回顾性分析，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 诊断标准

55例均出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，同时符合中华人民共和国卫生部2012年制定的重症手足口病诊断标准。（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者，①频繁抽搐、昏迷、脑疝，②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部罗音等，③休克等循环功能不全表现。

1.2 一般资料

55例重症手足口病患儿中，男 29例，女 26例，发病年龄最小 5月，最大 8岁，0～1岁 2例（3.6%），1.1～2.0岁 26例（47.3%），2.1～3.0岁 17例（30.9%），3.1～4.0岁 6例（10.9%），4.1～8.0岁 4例（7.3%）。

1.3 临床表现

发热55例（100% ）：热程 2～6 d，其中发热时间<48 h 6例，48～72 h 9例，>72 h 40例。 皮疹 55例（100%）： 皮疹分布在手、足、口及臀部45例，手、足、口部10例。重症表现：惊跳、肢体抖动45例（81.8%），精神差和（或）嗜睡40例（72.7%），惊厥5例，脑膜刺激征阳性和（或）病理反射阳性5例，心动过速8例，眼球运动障碍1例，消化道出血1例，合并支气管炎、肺炎14例。危重型2例（均发生神经源性肺水肿、心肺功能衰竭、顽固性休克）。

1.4 辅助检查

血常规：WBC增高30例，PLT减少2例，并作骨髓穿刺。血糖升高20例，心肌酶谱升高 28例，其中肌酸激酶同工酶升高10例。脑脊液检查43例，细胞数增高26例，正常17例，头颅磁共振检查30例，3例异常，脑电图检查30例，异常20例，病原学：2例危重型患儿咽拭子病毒学检查显示EV71阳性，其余患儿未作病原学检测。

1.5 治疗

均根据卫生部手足口病诊疗指南（2012年版）及江苏省手足口病临床诊疗指南（2010年版）进行临床治疗：（1）一般治疗：包括做好房间隔离、清淡饮食、营养支持、加强护理及预防继发感染。（2）均应用利巴韦林抗病毒治疗，剂量：每天10 mg/kg。 （3）52 例予静脉注射丙种球蛋白 1 g/（kg·d）治疗，总量为 2 g/kg。（4）降低颅内压：给予甘露醇 0.5～1.0 g/kg，每4～6小时 1次 ，有时合并应用速尿每次1 mg/kg。（5）予甲基泼尼松龙 1～2 mg/（kg·d）抗炎。 （6）2 例危重型患儿除了给予以上治疗外，还给予米力农、西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等综合治疗，并予呼吸机机械通气，根据血气分析结果，调整呼吸机参数，呼吸机初调参数：吸气峰压：20 ～30 cm H2O；呼吸末正压：6～10 cm H2O；吸入氧浓度80%～100%，呼吸频率：30～40/min，潮气量 6～8 mL/kg，1 例于应用呼吸机3 d后出现室性心动过速、心室颤动死亡，1例发生抽搐后即发生昏迷、心动过速、肺出血，应用呼吸机8 h后即发生心跳骤停而死亡。

1.6 疗效评价标准

（1）治愈：经治疗后患儿热退，无惊跳、肢体抖动，精神状态正常，无脑膜刺激征，无病理反射，心率、呼吸正常，无后遗症。（2）好转：经治疗后患儿体温有所下降，惊跳、肢体抖动次数减少，精神状态好转，主要原因为治疗时间不足，患儿家长要求自动出院，去其他医院进一步治疗。

2 结果

55例重症手足口病患儿中，38例治愈，15例好转，2例死亡。

3 讨论

自1970年以来，已报告有手足口病的爆发，在过去的十年里，在西太平洋地区的国家，已越来越多地发生手足口病的流行，受影响最严重的地区包括日本、马来西亚、新加坡、泰国和中国。而且在这个地区，手足口病的发生率，尤其是因严重的并发症引起儿童死亡数明显是上升的，这些并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹、心肌炎、自主神经系统失调（ANS）和肺水肿（PE）或肺出血等[2]。例如在2009年，在中国大陆共发生1 155 525例手足口病，其中13 810为严重病例，导致353例死亡，在2010年，有1 795 336例手足口病，其中有905人死亡。因此，在过去的十年里，这种疾病已经成为一个日益增长的全球公共健康问题，受到越来越多的关注。

本组患儿的临床特征主要有以下几点：（1）凡是重症病例均有发热，危重型患儿体温更高，常达40℃以上，而且常表现为稽留热，故在诊治手足口病时，一定要注意体温变化，凡持续高热不退3 d以上者，应收住入院，以免贻误病情，引起医疗纠纷。（2）白细胞增多及血糖升高的比率高达54.5%及36.4%，与2008年卫生部制定的手足口病预防控制指南参考指标相符，因血糖升高及白细胞增多是患儿自主神经系统功能失调的表现之一，应作为短期内病情可能加重、恶化的重要参考指标[3]。其中 1 例死亡患儿白细胞达 25.2×109/L。（3）早期重症病例的主要临床表现为：惊跳、肢体抖动45例（81.8%）， 精神差和（或）嗜睡 40例（72.7%），故以惊跳、肢体抖动、精神差等神经系统症状为主，部分患儿可有惊厥，且不能轻易诊断为高热惊厥，以免贻误病情，本院发现有以上表现者，一律行腰椎穿刺检查脑脊液，同时根据江苏省手足口病临床诊疗指南（2010年版）规定：查体脑膜刺激征阳性，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性，脑脊液细胞数正常可诊断为脑炎；脑脊液细胞数增高，可诊为脑膜脑炎。脑脊液细胞数增高＋脑膜刺激征阳性＋巴氏征等病理征阴性，可诊为脑膜炎。故本院55例中有52例合并有中枢神经系统感染。Chen CS等[4]的研究发现，EV71具有强大的嗜神经性，发现其在小鼠体内最主要的传播途径通过神经元轴突逆行方式传播的，沿颅神经上行并引起中枢神经系统感染。Wong KT等[5]分析了7个来自马来西亚手足口病患儿尸检样本，发现在中枢神经系统和非中枢神经系统组织中，病毒最主要侵犯的部位是脊髓灰质脑干、下丘脑、丘脑底及齿状核，并引起炎症反应。故手足口病易并发脑炎，临床应高度警惕。（4）2例危重型患儿，年龄均为2岁4个月，均在病程第5天病情迅速进展，表现为高热不退，心率增快，血压降低，皮肤花斑，末梢凉，发绀，口吐粉红色泡沫痰，呼吸急促，双肺湿性啰音等表现，其中有1例已经应用丙种球蛋白、甲基泼尼松龙1 d治疗后，仍然发生抽搐、昏迷，并迅速出现上述表现，死亡原因均为并发脑干脑炎、神经源性肺水肿。Wang SM等[6]发现，一旦手足口病并发非常复杂的神经源性肺水肿，疾病将快速进展，并有高死亡率和严重的后遗症。

总之，手足口病重症、危重型病例主要以神经系统并发症为主，病情严重者可导致死亡，目前手足口病的治疗主要包括抗病毒药物及对症支持治疗等，应用丙种球蛋白有一定的疗效，但尚无特效治疗药物，有关该病的疫苗目前正在研制中，尚未投入临床使用，因此在临床工作中须密切监测，及时发现重症病例，笔者的体会是发现有以下情况：（1）持续高热不退。（2）精神差、嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（3）呼吸、心率增快。 （4）出冷汗、末梢循环不良。 （5）高血压。 （6）外周血白细胞计数明显增高。（7）高血糖。须收住入院，正确及时治疗，才能提高重症手足口病患儿的治愈率，减少并发症和后遗症。

[1]Blomqvist S，Klemola P，Kaijalainen S，et al.Co-circulation of coxsackieviruses A6 and A10 in hand，foot and mouth disease outbreak in Finland[J].J Clin Virol，2010，48（1）：49-54.

[2]Hand，foot and mouth disease a rising menace in Asia.WHO.2009[OL].http：//www.wpro.who.int/mediacentre/news/2009/20090713/en/index.tml.

[3]刘映霞，谢靖婧，何颜霞，等.轻型和重型手足口病临床和实验室特征分析[J].中华实验和临床病毒学杂志， 2008，22（6）：475-477.

[4]Chen CS，Yao YC，Lin SC，et al.Retrograde axonal transport：a major transmission route of enterovirus 71 in mice[J].J Virol，2007，81（17）：8996-9003.

[5]Wong KT，Munisamy B，Ong KC，et al.The distribution of inflammation and virus in human enterovirus 71 encephalomy elitis suggests possible viral spread by neural pathways[J].J Neuropaht-ol Exp Neurol，2008，67（2）： 162-169.

[6]Wang SM，Liu CC.Enterovirus 71：epidemiology，pathogenesis and management[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2009，7（6）：735-742.

A clinical study of 55 severe cases of hand-foot-mouth disease in children

SHU Jin JI Haijuan GENG Jianzhong WANG Haibo DAI Jiang
Department of Pediatrics,First People's Hospital of Zhenjiang City in Jaingsu Province,Zhenjiang 212002,China

ObjectiveTo discuss the clinical feature,treatment of severe HFMD cases,and provide the basis for the control of the disease.MethodsTo analyze the clinical data of 55 cases with severe HFMD in Zhenjiang First People's Hospital from May to September 2012 retrospectively.ResultsAll 55 cases appeared fever with hand,foot and mouth,hip rash,more than half of the children appear jumping,body shaking,spirit not good enough and(or)sleepiness,some children appeared convulsions,2 critical severe cases happened neurogenic pulmonary edema,cardiorespiratory failure,persistent shock.With comprehensive treatment including ribavirin,mannitol,immunoglobulin,methyl prednisolone,38 cases were cured and 15 cases were improved,2 cases died.ConclusionHFMD children within 3 years old in the course of the third to fifth day were easily developed into severe cases.Severe cases usually had persistent high fever,jumping body shaking,convulsions,sleepiness.When appeared frequently twitching,coma,cerebral hernia,difficulty breathing,cyanosis,hemorrhagic foam phlegm and shock were regarded as critical cases.Severe HFMD cases usually appeared dangerous onset that must be found early signs of critical,and given early relevant treatment that can improved the prognosis and mortality.

Hand-foot-mouth disease;Severe;Treatment;Enterovirus 71

R725

A

1674-4721（2012）11（b）-0032-02

2012-08-08 本文编辑：魏玉坡）