郑 妮

广西医科大学第四附属医院病理科，广西柳州 545005

冷冻切片对胆囊和肝外胆管疾病的诊断价值

郑 妮

广西医科大学第四附属医院病理科，广西柳州 545005

目的 通过探讨术中冷冻切片对胆囊和肝外胆管疾病诊断的价值，总结胆囊和肝外胆管病变诊断的要点、难点，提高冷冻切片诊断的准确性。 方法 回顾性分析56例胆囊和肝外胆管病变冷冻切片诊断，对照术后石蜡切片诊断。 结果 本组冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管病变的总准确率达到98.21%，其中44例良性病变的准确率为100%，7例胆囊癌的准确率为87.5%，4例肝外胆管癌的准确率为100%。 结论 冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病具有较高的准确性和敏感性。关注冷冻制片过程的各环节、提高诊断水平是提高诊断准确率的关键。

冷冻切片；胆囊和肝外胆管；诊断；价值

原发性胆囊癌及肝外胆管癌缺少早期诊断的手段和方法，与黄色肉芽肿性胆囊炎、IgG4相关性胆管炎（IAC）等良性病变不但临床表现相似、影像学检查确诊困难，有时甚至在术中直视下也难以鉴别，具有较高的术前和术中误诊率[1-3]。术中明确诊断有助于指导治疗，避免不必要的手术。为此笔者收集了本院2007年7月～2010年8月共56例胆囊和肝外胆管病变的冷冻切片资料，与石蜡切片诊断结果进行对比分析，探讨冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的价值及诊断的要点、难点，以期进一步提高诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集了本院2007年7月～2010年8月共56例胆囊和肝外胆管病变的冷冻切片资料，其中胆囊病变41例（73.21%）、肝外胆管病变15例（26.79%）。男女患者各28例，年龄2～81岁，平均54.47岁。

1.2 方法

病理医师于病变最明显处取材1～2块，冷冻制片，光镜观察、诊断。冷冻残余、剩余组织做常规石蜡切片对比观察，必要时进行免疫组化检测，分析冷冻切片对诊断胆囊及肝外胆管疾病的准确性。结果分为确诊、误诊、延迟诊断、漏诊4种情况[4]。

2 结果

（1）胆囊和肝外胆管良性病变44例，冷冻切片全部确诊。（2）胆囊癌8例，其中高分化腺癌4例、低分化腺癌2例、乳头状腺瘤癌变2例。冷冻切片7例确诊，1例漏诊，确诊率为87.5%。其中1例乳头状腺瘤癌变冷冻切片仅诊断乳头状腺瘤。（3）肝外胆管癌4例，其中腺癌2例、鳞癌1例、乳头状腺瘤癌变1例。冷冻切片全部确诊。本组冷冻切片总诊断准确率为98.21%。

3 讨论

3.1 冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的价值

本组病变诊断的总准确率达98.21%，说明冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病具有较高的准确性。

3.2 胆囊和肝外胆管疾病冷冻切片诊断的要点、难点

胆囊和肝外胆管肿瘤虽然在流行病学、病因学和临床表现上存在明显差异，但它们的正常组织以及由其发生的肿瘤具有相似的组织学特点和免疫表达特征。高-中分化腺癌是该部位最常见的恶性上皮性肿瘤，腺体结构分化良好、细胞分化差是它们共同的组织学特征，显微镜下表现为形态结构类似于正常腺体的腺腔中被覆一层或数层高度异型的、具有大核及明显核仁的细胞。因肝外胆管壁无完整的平滑肌层、胆囊壁平滑肌层无明确的环层和纵层且直接毗邻黏膜固有膜而类似于黏膜肌，此外胆道系统炎症性病变往往伴随反应性上皮非典型性（异型修复）改变，冷冻切片诊断中有可能将某些正常结构或炎性病变误诊为高分化腺癌。

3.2.1 胆囊的Rokitansky-Aschoff窦、肝外胆管的Beale腔周小囊与腺癌的鉴别：（1）Rokitansky-Aschoff窦是胆囊黏膜上皮广泛下陷并穿过肌层形成的憩室，常延伸至肌层外。病变境界清楚，与平滑肌关系密切的、呈囊性扩张的腺体与胆囊表面黏膜垂直，上皮细胞核形态一致、缺乏非典型性是其与高分化腺癌的鉴别要点。（2）Beale腔周小囊是胆管黏膜上皮内陷形成的Beale小囊周围的丛状小腺泡，正常时可见于大的肝外胆管壁的任何部位。良性腺体排列成分叶状结构、由一层纤维结缔组织围绕，不侵犯神经是其与高分化腺癌最重要的鉴别依据。有时炎症伴随反应性上皮非典型性（异型修复）改变因再生上皮具有细胞体积大，胞质嗜碱性，核大呈空泡状、伴有某种程度的深染、具有明显的核仁、核分裂象常见等酷似上皮内肿瘤的细胞特征，可能使上述病变与腺癌的鉴别非常困难。异型修复的上皮细胞群具有多样性，即再生上皮中除异型的再生细胞外，还包括了锥形样细胞、伴或不伴黏液分泌的低柱状细胞和细高的嗜碱性细胞，缺乏与正常上皮的突然转变；常伴随急性炎症和溃疡；上皮非典型性与反应性间质非典型性程度成正比等组织学特点是最可信的鉴别特征。

3.2.2 胆囊腺癌的深部浸润与腺癌扩展至Rokitansky-Aschoff窦的鉴别：由于决定胆囊癌预后最具意义的独立因素是确诊时肿瘤的分期，因此区分无浸润/微小浸润性腺癌与浸润性腺癌极为重要。与神经周围和神经内浸润有时甚至可能是确诊肝外胆管癌的唯一依据不同，仅有神经侵犯不能作为胆囊腺癌的诊断依据，因为这些特征也可出现在伴有幽门腺化生及腺肌瘤性增生的胆囊壁中[5-6]，它们类似于乳腺等其他部位的良性上皮成分的陷入。小腺体平行于黏膜表面、周围有反应性增生的致密纤维组织将其与胆囊平滑肌束分隔等组织学特点提示胆囊腺癌的深部浸润而非腺癌扩展至Rokitansky-Aschoff窦；其表面常见排列成实性、筛状、乳头状结构，细胞异型明显，出现肿瘤性坏死及致密纤维性间质等具有腺瘤恶变特征的腺体[7]。

3.2.3 原发性硬化性胆管炎（PSC）：是以肝内外胆管进行性炎症、阻塞和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病，往往与炎性肠病、胆管癌相关。激素治疗无效，常需肝移植。内镜逆行胰胆管造影术及磁共振胰胆管造影术可发现特征性的胆道节段性纤维性狭窄伴囊性扩张[8-9]。组织学表现为闭塞性胆管炎，胆管上皮细胞常见坏死、缺失、溃疡，甚至异型增生而易误诊为硬化性胆管癌。前者胆管周围腺体保留小叶形状，可见呈同心圆状排列的纤维结缔组织围绕，不侵犯周围神经，特别是胆管上皮细胞呈洋葱皮样纤维化是其诊断的金标准[8]。血清胰蛋白酶原-2及FISH检测可能有助于发现PSC相关的早期胆管癌[10-11]。

3.2.4 IgG4相关性胆管炎（IAC）：IAC的临床症状、生化和胆道造影表现与PSC及胆管癌相似，多数病例对激素治疗敏感甚至可完全缓解。组织学表现为淋巴－浆细胞性硬化性胆管炎伴有闭塞性静脉炎和席纹状纤维化[12]，IgG4阳性浆细胞大量浸润（＞10个/高倍视野）是其特征性表现之一，胆管上皮一般不受累。静脉壁炎症反应有助于IAC与PSC或胆管癌鉴别，后两者无静脉壁炎症反应。

3.3 提高冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的准确性

制片不良、病变复杂及诊断经验不足等因素往往导致冷冻切片的误诊或延迟诊断。此外，为了防止胆瘘的发生，肝外胆管术中送检的组织一般都很小，常常只切取少量管壁组织、或用刮勺取少许破碎组织送检，特别是在一些纤维硬化性病变，由于纤维化明显，能刮取的病变实质成分极少，极易造成漏诊。因此，必须对冷冻切片诊断过程中的各个环节都足够重视。

3.3.1 术前全面了解病史和临床需求、告知手术医师冷冻切片诊断的适应征、局限性及标本送检要求，建议临床仅在怀疑胆管癌或少见的感染性病变时才进行肝外胆管活检。

3.3.2 注重标本的大体观察与取材。部分胆囊癌病例大体表现不明显、而在冷冻切片中要区别胆管纤维炎症性病变与腺癌相当困难，因此大体检材时应触摸整个送检标本，胆囊/胆管壁增厚的任何可疑部位都应取材制片，以免遗漏，手术切缘应常规取材。在诊断中发现异型增生时，应重新检查大体标本并广泛取材以除外浸润癌。

3.3.3 诊断中有疑问应及时联系手术医师，询问手术所见，或直接参观手术、要求重新送检，复杂疑难的病例经与手术医师沟通后可采取延迟诊断。

3.3.4 术后及时总结分析，不断累积冷冻切片诊断经验，提高诊断水平。

总之，冷冻切片诊断技术是术中确定胆囊和肝外胆管病变性质的较为可靠的方法，具有较高的准确性。但由于胆囊和肝外胆管病变复杂，受取材、肿瘤分化程度及诊断经验等因素的限制，术中冷冻切片检查仍有一定的漏诊和误诊率，良恶难定、复杂疑难和少见的病例以及切片质量不佳时宜采取延迟诊断。

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Diagnosis value of frozen section in gallbladder and extrahepatic bile ducts disease

ZHENG Ni
Department of Pathology,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo analyze the value of intraoperative frozen section in gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases，and to conclude their important and difficult points in diagnosing,to raise the accuracy of frozen sections.MethodsDiagnosis of 56 frozen sections of gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases and their corresponding final diagnosis on routine sections were reviewed.ResultsThe overall accurate rate of diagnosis was 98.21%.44 cases with benign lesions were diagnosed correctly(100%),and 7 cases with carcinoma of gallbladder were diagnosed correctly(87.5%),and 4 cases with carcinoma of extrahepatic bile ducts were diagnosed correctly (100%).ConclusionFrozen section is valuable in the diagnosis of gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases.Pay attention to every step of frozen processes and improved diagnostic ability is the key link to raise the accuracy.

Frozen section；Gallbladder and extrahepatic bile ducts；Diagnosis；Value

R735.8；R361+.2

B

1674-4721（2012）11（b）-0105-02

2012-08-15 本文编辑：魏玉坡）