魏金梅

护理记录是具有合法职业护士资格的护理人员，根据患者的病情和医嘱对其所实施的护理措施的客观文字记录，是病历的重要组成部分。其质量的优劣和是否完整，是衡量护理质量的重要标准，是护士基础理论知识水平、护理技术水平、实际工作能力和责任心的反映，对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理工作水平高低的重要标志之一。随着医疗事故处理条例的实施，护理记录作为重要的证据，已成为具有法律效力的一种文书，也是判断医疗行为是否及时准确、安全、有效的重要依据。鉴于其重要性，除平时加强运行病历的监控外，我院对归入病案的护理文书实行全程质控管理，确保每一份归档病历的规范，护理部和病案质控人员仅就2011年1月～10月期间出院的病案进行了严格质控监督把关，对书写中存在问题的病历内容进行分析统计总结如下。

1 资料与检查方法

我院护理部与质控组对2011年1～10月全院12个科室护理文书质量每月定期抽查2次，期间共出院病历数1360份，逐份检查发现其中存在问题的有216份，占15.88%，216份护理文书书写中，存在问题265处，检查项目包括:体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般记录单和危重患者记录单。按照《河南省医疗护理文书书写规范》的有关规定，以护理诊疗规范和院内在此基础上制定的《护理文书书写检查标准》。检查过程中及时纠错反馈，并利用院内业务讲座分析反馈存在的问题，提出整改措施干预，及时有效地提高了护理文书书写水平，强化了护理人员的法律意识，规范了护理文书书写标准。……