童雨田，王怀新

冠心病是临床常见的心内科疾病，随着人们生活水平的提高，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，而且发病年轻化日益明显，由于冠心病的临床症状谱比较广泛，除了本身的冠状动脉粥样硬化狭窄造成的心肌缺血心绞痛，还常常伴随心功能不全、心律失常、心理障碍、自主神经功能失调等临床征候群，因此使得临床治疗极其复杂化。益心舒胶囊能从各个方面使冠心病患者受益，具有广泛的临床疗效，现就近年来的临床研究做一概述。

1 抗氧化抑制炎症反应，改善冠状动脉血管内皮功能

冠心病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，而血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期表现［1］，血管内皮细胞是重要的内分泌器官，分泌一些活性物质调节血管舒缩状态，影响机体凝血及纤溶过程，介导免疫及炎症发生。病理因素刺激下，内皮作出适应性改变，持续过度的改变即为内皮功能紊乱，内皮功能紊乱是动脉粥样硬化形成的中枢性启动环节，协同其他病理机制参与动脉粥样硬化病变产生和发展。这种紊乱具体表现为一氧化氮（NO）缺乏、氧自由基及内皮素-1（ET-1）生成过多等［2］。NO和ET-1是近年发现的一对效应相反的血管活性介质。NO产生的减少是内皮功能障碍早期典型的特征之一。NO具有强有力的扩张血管作用，并抑制血小板黏附和聚集，是机体内重要的信息分子和效应分子。内皮素是内皮细胞分泌的缩血管因子，是一种作用强烈而持久的血管收缩肽，其过量释放可引起血管痉挛，心肌缺血坏死。生理情况下，NO能够影响内皮素的分泌，并在生物学作用上与之拮抗，两者的动态平衡，对维持心血管系统恒定的舒张状态，调节血管基础张力有重要作用［3］。冠心病患者由于动脉粥样硬化致使内皮细胞受损，NO分泌减少，ET-1分泌增加，进一步导致血管内皮功能失衡，促进并加重冠状动脉粥样硬化的形成。益心舒胶囊由生晒参、川芎、丹参、麦冬、黄芪、五味子等中药组方而成［4］。方中生晒参、黄芪益气扶正为君药，丹参、川芎、麦冬活血化瘀、养阴为臣药，五味子、山楂为佐药。现代基础药理研究表明，丹参、川芎有抗血小板聚集，改善微循环，扩张外周血管，保护血管内皮功能等［5，6］。临床研究发现益心舒胶囊能增加NO水平，减少内皮素，这一结果提示升高NO含量，降低内皮素可能为益心舒胶囊改善内皮功能的机制之一［7］。临床研究发现贮存于血管内皮细胞的血管性假血友病因子（vWF）水平升高，其血管内皮功能就减退。C反应蛋白（CRP）作为炎症反应标志因子，被认为与冠状动脉疾病的发生、发展及预后密切相关，在预测斑块稳定性方面具有较高的特异性和敏感度。血清CRP水平较高的患者，其冠状动脉事件发生率明显增高，益心舒可增加NO分泌，降低vWF及C反应蛋白水平，从而具有抗炎症反应和保护血管内皮功能的功效［8］。因此，推测这可能为益心舒胶囊改善内皮功能的另一个机制。另据文献报道，血管壁一氧化氮系统的异常主要是氧自由基损害的结果。益心舒胶囊保护血管壁一氧化氮系统可能与减少氧自由基有关。其中麦冬可改善心肌缺血，对过氧化氢所致内皮损伤具有保护作用，麦冬活性多糖可抑制缺血心肌自由基增加，清除自由基，保护心肌细胞［9］。实验证明川芎具有一定的体外自由基清除活性，并能抑制过氧化氢诱导的内皮细胞内活性氧的生成［10］，从而具有保护血管内皮的作用。黄芪也有清除氧自由基，扩张血管和改善心功能的作用，且血清中超氧化物歧化酶（SOD）和脂多糖（LPO）含量分别增高和显著降低［11］。因此，可以认为益心舒胶囊改善内皮功能的第三个机制是其抗氧化作用。

2 抗心肌缺血改善冠状动脉血流

冠状动脉粥样硬化狭窄发展到一定程度，将影响到心肌的血液供用，当出现一过性心肌供血减少时，则会出现心肌缺血缺氧致心绞痛发作。中医临床研究发现，冠心病心绞痛患者证候中血瘀、气虚占比例最高，李军等［12］荟萃分析了国内十年的文献资料发现，血瘀、气虚、气滞、痰浊、阴虚、阳虚占92.7%的患者，提示这6种证候要素是冠心病心绞痛的主要证候要素，其中血瘀、气虚最多。吴焕林等［13］调查发现，经冠状动脉造影确诊的冠心病心绞痛患者证候中气虚占87.1%，其次是血瘀占79.0%和痰浊占78.7%，提示气虚为核心，以血瘀、痰浊为重要病机是冠心病心绞痛患的主要发病机制。益心舒胶囊组方中丹参可抑制血管平滑肌增殖，抑制血小板聚集［14］；川芎嗪明显抑制血管平滑肌的前胶原基因转录，血管平滑肌的前胶原基因可导致血小板的黏附、聚集，同时激活并释放生长因子［15］。丹参、川芎有扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，改善微循环，降低血小板表面活性，抑制血小板聚集等作用［16］。血小板α颗粒膜蛋白-140（GMP-140）是反应血小板活化和释放反应的最具特异性的标志物之一，GMP-140存在于静止血小板的α颗粒膜表面，血小板活化后随α颗粒的释放，GMP-140迅速表达在血小板质膜上，介导活化的血小板与中性粒细胞、单核细胞的结合，参与血栓形成。研究表明，益心舒胶囊使患者血浆GMP-140水平减低，心绞痛症状、心电图缺血性改变明显改善［17］。方中山楂有行气散瘀作用，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，保护缺血缺氧的心肌，降血脂，抗动脉粥样硬化作用［18］。由于益心舒胶囊具有益气复脉、活血化瘀、养阴生津的功效，用于气阴两虚兼血瘀之胸痛、胸闷不适、心悸、脉涩及冠心病心绞痛见有上述症状者，可明显改善心电图和缓解胸痛［19］。最近的临床研究也有相同的结论［20，21］。

3 改善心功能治疗心力衰竭

冠心病心功能不全是冠状动脉粥样硬化性心脏病发展的终末阶段，心力衰竭也是冠心病的常见类型，包括收缩和舒张功能不全两种。中医学认为心功能不全的实质是本虚标实，本虚是指阴阳气血亏虚，标实指血瘀、水湿为患。临床上收缩功能不全主要表现心阳虚脱证和阳气虚衰型［22］，西医上表现为心排血量下降，心脏射血分数下降和心脏指数降低。而表现为心气阴虚和气虚血瘀证者主要表现为舒张功能不全［23］，西医学上表现为心脏射血分数正常，而左室短轴缩短率下降，二尖瓣血流舒张期流速和心房收缩期流速比值下降。益心舒胶囊能提高心肌收缩力，改善心脏收缩功能与间接抑制体内交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等功能，提高外周血中利钾尿肽（plasma kaliuretic peptide，KP）、心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）的浓度和稳定性有关［24］，从而具有强心、利尿的作用。人参有抗心肌细胞凋亡的作用，能够降低血清中肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平。其有效成分人参皂苷具有促进细胞增殖和抑制细胞死亡的双重调节作用。丹参能扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，降低血液高凝状态，改善心肌微循环，降压、降脂及抗动脉粥样硬化。其所含丹参酮对肿瘤细胞具有显著的抑制及诱导凋亡作用。黄芪的有效成分黄芪苷可纠正血流动力学紊乱，产生强心作用，改善心功能，提高近期疗效，又能降低肾素、血管紧张素（AngⅡ）水平，逆转衰竭心肌心室重构，从而改善心力衰竭患者的远期预后。麦冬能改善左心室功能，提高冠心病气阴两虚型患者的心肌收缩力，保护心肌缺血时的心泵功能，改善微循环而使血压回升。五味子具有加强心肌收缩力改善心脏的收缩功能［25］。对舒张性心力衰竭的病因病机研究，中医学认为本病属本虚标实之证。本虚为气虚、阳虚，标实为血瘀、痰饮、水湿。针对气虚为本，瘀、饮为标的病理机制，临床上多采用益气养阴、活血化瘀治疗。益心舒胶囊益气养阴、活血化瘀之功效，在心脏超声反映舒张功能的二尖瓣环舒张早期跨瓣血流速度峰值／舒张晚期跨瓣血流速度峰值（E／A）＜1；等容舒张时间（IVRT）和客观反映运动耐力的6min步行试验（6MWT）的观察中，治疗后益心舒治疗组优于对照组，提示益心舒胶囊可明显改善心室舒张功能［26］。目前认为慢性心力衰竭舒张功能障碍，在细胞水平上表现为细胞内Ca2+瞬变值下降的速度减低，生脉散皂苷能诱导心肌细胞内Ca2+浓度迅速增加后又迅速下降至静息水平，外加高Ca2+不能刺激细胞内Ca2+浓度明显增加，这种作用对患者心率加快时保证心室的充盈具有重要意义。益心舒胶囊中人参和麦冬治疗左室舒张功能不全有较好的效果。益心舒胶囊可使心肌细胞内Ca2+浓度迅速增加，发挥治疗心舒张功能不全作用［27］。

4 控制心律失常

冠心病心律失常也是常见的临床类型，它不仅可导致心悸、胸闷等症状，还可恶化为严重的室性心律失常而致命。冠心病房颤和室性心律失常最多见，研究发现冠心病房颤的病机以瘀血为主，血瘀、痰浊、气滞是冠心病房颤的主要病机；冠心病室性心律失常以痰邪为主，血瘀、痰浊、气滞也是冠心病室性律失常的主要病机，多表现为气阴两虚和心肾阴虚型［28，29］。室性和房性早搏属中医惊悸、怔忡范畴，多由气血阴阳亏损，心神失养，脏腑虚衰所致。益心舒胶囊具有益气养阴、活血通络、清心安神的治疗作用，故对冠心病心律失常有良好的治疗效果。大多数学者［30］认为触发活动和折返激动是冠心病缺血性心律失常根本原因，自由基介导的脂质过氧化反应是心肌缺血损伤的重要环节。黄芪也有清除氧自由基，扩张血管和改善心功能的作用，且血清中SOD和LPO含量分别增高和显著降低［11］。川芎具有一定的体外自由基清除活性，并能抑制过氧化氢诱导的内皮细胞内活性氧的生成［10］。益心舒胶囊还具有抗血栓、抗缺血缺氧的作用，故也具有良好的抗缺血性心律失常的作用。

5 小 结

益心舒胶囊抗氧化抑制炎症反应改善冠状动脉血管内皮功能，抗心肌缺血改善冠状动脉血流，改善心功能治疗心力衰竭，控制心律失常，调节自主神经功能等多个方面使冠心病患者受益，但目前对其抗心律失常的确切机制还不十分清楚，有待于进一步的临床和基础研究，尤其是从离子通道方面进行研究。

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