谢 涛 刘智平 昝利萍 彭福琴

重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400016

据报道，糖尿病足患者中有5%～10%可能需要接受下肢截肢治疗[1]。糖尿病患者发生下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15倍[2]。糖尿病患者合并神经病变、血管病变、外伤、足部畸形、胼胝形成、水肿、全省营养状况不良等都易发生糖尿病足。本研究将笔者所在科室1例慢性肾功能不全合并糖尿病足的护理病历进行分析，报道如下。

1 临床资料

患者，男，82岁，因“烦渴、多饮多尿30+年，右踝处红肿1+月”于2010年9月收入笔者所在科室，诊断为“（1）糖尿病，糖尿病周围神经病变；（2）右踝糖尿病足溃疡Ⅲ期伴感染；（3）原发性高血压3级极高危；（4）肺部感染；（5）脑梗死后遗症；（6）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（7）中度贫血；（8）冠心病”。入院查体：患者神清呈贫血貌，长期卧床，四肢肌力正常，肝功检查白蛋白36 g/L，血红蛋白60 g/L，糖化血红蛋白9.6%，空腹血糖12.3 mmol/L，肌酐清除率8 mL/min，血肌酐9.6 mg/dL，肺部湿罗音明显，心脏增大，可闻及杂音，B超提示双下肢动脉硬化伴斑块形成。右外踝处有破溃，大小约5 cm×4 cm×2 cm，深度大肌肉层。轻压破溃表明有黄色脓性分泌物溢出，有异味。入院后给予胰岛素降糖，安博维、科素亚等降压，泰能、达力派坦等抗感染，凯时、疏血通、曲力改善微循环，间断输入白蛋白和洗涤红细胞等营养支持对症治疗，每周1～2次血液透析治疗，低蛋白饮食可使糖尿病肾病患者的肾小球滤过率（GFR）下降减慢，尿蛋白排泄减少[3]，延缓DN患者的肾脏损害进一步发展，积极处理右踝部伤口，局部换药治疗，12周时间右踝部伤口好转。

2 护理

2.1 糖尿患者合并糖尿病足应及时对全身情况进行评估

该患者高龄，基础疾病多，病情危重，存在许多影响糖尿病足愈合的因素。如年龄大，伴有营养状况差，双下肢水肿明显，伤口面积宽及深度大，足背动脉搏动弱，糖尿病足按Wagner分为3级，病变部位为右侧踝关节处。合并糖尿病神经病变、血管病变和慢性肾功能不全（尿毒症期），缺乏家人关心，经济负担重，患者情绪低落。入院前足部溃疡未正规治疗而延误伤口的愈合时间，给糖尿病足溃疡及时愈合造成了很大的难度。

2.2 定期进行溃疡情况评估

患者住院期间，2 d定期对伤口进行评估，记录下伤口的面积（长×宽），深度（周围组织受累情况），肉芽组织生长情况，伤口感染情况（分泌物的量、颜色、性质、气味）；同时还要评估各种影响伤口愈合的因素的变化，如有无外伤、畸形、水肿、感染、全身营养状况，各种疾病的治疗状况等。

2.3 多种换药方法相结合

当伤口发生感染时，除遵医嘱营养支持或全身使用抗生素外，伤口换药所用敷料的选择对控制局部感染具有重要作用[4]。伤口局部换药时，根据伤口的生长情况，采取多种换药方法相结合。在刚入院的3周以内，笔者用蚕食法逐步清除伤口坏死组织，用藻酸盐填塞伤口，表面以溃疡贴覆盖。这样可以更好的吸取伤口的分泌物，防止坏死组织对正常组织的损害。在这段期间，笔者发现第1、2周内，伤口分泌物较入院时明显减少，颜色变浅，气味变淡，无肉芽组织生长。第3周时伤口无变化，故笔者变换了换药方法，在清除坏死组织后，用银离子敷料填塞伤口，表面仍以溃疡贴覆盖。在使用此方法的2～3 d后，可以看见伤口某些部位有红色的肉芽组织出现，这为治疗带来了契机。之后换药时笔者不再用锐器清除坏死组织，而是通过更换敷料治疗伤口。在使用银离子敷料的2周时间内，笔者发现银离子敷料的颜色由深红色，变浅，直到后来的白色。在这期间伤口分泌物的量也由多变少，伤口周围皮肤的红肿逐步消失，12周左右出现了小面积的肉芽组织。

2.4 根据溃疡变化选择合适的敷料，促进溃疡愈合

该患者选择银离子敷料，是因溃疡已进入慢性阶段。银离子这种新型敷料具有一些独特的优点，如抗菌能力强，且具有广谱抗菌性，对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等有良好的抑制作用，有效作用时间长。这种银离子敷料，在菌体失去活性后银离子又会从菌体中游离出来，重复进行杀菌活动；对比所有抗生素，银离子有一个特殊的优势即病毒、致病菌不会对其产生耐药性、抗药性，因此病菌不会产生变异菌种，有较好的安全性，对身体无害。银离子本身不是药物，不用经过体内代谢，因而不会产生毒副作用，不会由于代谢过程而降低有效成分的作用，其次银离子对环境的无污染。银离子有强力抗菌的作用，Hobot等[5]报道，在培养基中添加银离子阻止了细菌的快速生长。在使用期间笔者也总结出如遇到感染伤口可以及早的使用银离子敷料，这样治疗感染的效果好，治疗时间会缩短，伤口感染的情况可以通过每次换药时观察银离子敷料的颜色来判断，感染重时敷料为深红色，最后感染减轻，敷料会变为白色，这时再观察伤口，笔者可以看见一些肉芽组织。

3 讨论

有研究认为银离子敷料适合管理感染伤口[6]。银离子敷料的出现增加了糖尿病足换药的方法，对糖尿病足伴感染非常有用，它可以吸收坏死组织，不侵染正常组织，为新生肉芽组织的生长提供了机会，减轻了患者清创时的痛苦。

[1]Golinko MS，Margolis DJ，Tal A，et al.Preliminary development of a diabetic foot ulcer database from a wound electronic medical record: a tool to decrease limbamputations[J].Wound Repair Regen，2009，17（5）：657-665.

[2]王如然，常柏，冯艳华.糖尿病足大截肢相关危险因素探讨[J].中国现代医学杂志，2009，19（4）：602-603.

[3]刘玉春.糖尿病肾病的诊断与治疗[J].中国医刊，2008，43（4）:5.

[4]苏天兰，时利群.银离子敷料在感染伤口的应用效果观察[J].贵阳医学院学报，2010，8（35）：4.

[5]Hobot J，Walker M，Newman G，et a1.Effect ofHydrofiberwound dressings on bacterial -u]tratrocturo[J].Journal of Microscopy，2008，57（2）：67-75．

[6]吴冬梅，蒋晓莲.银敷料与水凝胶敷料对糖尿病足患者愈合影响的循证护理 [J].中国实用护理杂志，2008，（9）：47.