单红敏 刘翠宏

(北京军区北戴河疗养院，066100)

一例重度有机磷中毒反跳的分析及护理

单红敏 刘翠宏

(北京军区北戴河疗养院，066100)

有机磷中毒；反跳原因；护理

急性重度有机磷中毒的临床特点是病情复杂、变化快、容易出现反跳现象。医护抢救措施稍有不慎，即可出现多脏器衰竭导致抢救失败，给患者预后带来无法想象的后果，甚至导致患者死亡[1]。而反跳现象是抢救成功后必须积极预防的严重并发症之一。其前驱症状不典型，进展快，易猝死[2]。一旦发生反跳，要立即给予一系列及时有效的急救和预防措施，抢救患者的生命。2011年5月我院成功救治1例重度有机磷中毒反跳的患者，现介绍如下。

1 临床资料

患者女性，56岁，主因口服敌敌畏500 mL后昏迷30 min被家人送至我院急诊科，急诊给予阿托品、氯解磷定分次静推，洗胃后以“重度有机磷中毒”收入急诊ICU继续治疗。入院时血压145/104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸12～17次/min，心率133次/min，体温36.1℃。胆碱酯酶活力200 U，昏迷，因躁动自行拔除胃管，未再行置入。入院后继续给予阿托品、氯解磷定治疗及对症支持处理，未予气管插管及呼吸机辅助通气。入院3 d后患者病情平稳，意识转清，复查胆碱酯酶活力3 200 U，停用阿托品、氯解磷定。7 h后患者出现瞳孔缩小，面色灰白，胸闷憋气，呼吸费力，痰液增多，肺部湿音增多，腹痛伴恶心、呕吐，脉氧监测示氧饱和度仅为63%。考虑患者发生反跳现象，当即再次给予阿托品、氯解磷定1 g静推，经口气管插管及呼吸机辅助通气；再次置入胃管大量清水洗胃，洗出液仍有蒜臭味。给予患者床旁血滤＋血液灌流(血液灌流是通过体外循环方式，经过吸附装置，清除内源性或外源性毒物，以彻底清除患者血液及体内残存的毒素[3])。经治疗后患者病情逐渐稳定，其后间断给予洗胃治疗，直至洗出液无异味。气管插管及呼吸机辅助通气于2 d后撤除，阿托品继续应用4 d并逐渐减量，复查胆碱酯酶活力正常后停用，14 d后患者痊愈出院。

2 反跳原因分析

反跳是重度有机磷中毒胆碱能危象后易致死的临床综合征，是临床上此类患者“第二死亡高峰”的主要原因，发生在中毒后48 h～1周，反跳发生的原因主要与毒物继续吸收、农药种类、阿托品及胆碱酯酶复能剂停用过早或减量过快等有关。多数病例均是农药中毒经过抢救达症状明显好转后，重新出现农药中毒症状并且加重，病情突然急剧恶化，注意与中间综合征相鉴别。

本例患者反跳原因明确，考虑为胃内毒物未完全清除、胆碱酯酶活力未完全恢复即停用阿托品。本例未考虑发生中间综合征的依据为病程初足量、规律应用了氯解磷定，患者呼吸肌麻痹症状不明显。本例患者病程初因躁动未能保留胃管，未能间断洗胃是发生反跳的最根本原因。

洗胃是一项基本的内科抢救措施，但仍需在操作中注意胃管置入的深度、每次灌洗液进入的量、是否进食过粗渣食物等因素。另外，反复洗胃对口服有机磷中毒的抢救更为重要。反复冲洗能将胃黏膜皱襞内的残留毒物洗出，且可通过灌洗液的低渗作用将已进入胃壁血管的毒物回吸回来。一般建议洗胃时间不低于2 h，胃管应留置24 h以上，可间断洗胃，直至灌洗液无农药气味。洗胃后可常规注入25%硫酸镁100 mL(或20%甘露醇)以促进肠道内毒物排出。

3 护理体会

急性有机磷中毒患者在给予洗胃、阿托品及复能剂等正规治疗后，更为重要的是要严密地观察病情，注意观察有机磷中毒的三大指征：瞳孔缩小、大汗及肌束震颤的变化。每15～30 min测量生命体征1次，观察面色、神智变化。注意阿托品化的观察，阿托品化的可靠指标：毒蕈碱样、烟碱样症状消失，口干(口腔分泌物减少)，皮肤干燥，心率90～100次/min。注意瞳孔扩大和颜面潮红不是阿托品化的可靠指标[4]。此外，结合本例患者，我们认识到注意观察患者呼出气是否含有农药气味是决定是否再次洗胃的最简单易行的方法。此外，应注意保持呼吸道通畅及严格控制静脉输液速度(40～60滴/min)，预防并发症，加强生活、心理护理。口服药物中毒的患者，由于各种因素的精神刺激导致患者心理不平衡、心理障碍而出现自杀行为[5]，所以我们应倾听患者倾诉，尽量劝解患者，打消其轻生念头。为患者讲解敌敌畏中毒的治疗护理相关知识，缓解其恐惧、紧张心理，树立早日恢复健康、回归正常生活的信心。

综上所述，治疗急性有机磷中毒反跳预防是关键。早期应彻底清除毒物，尤其是彻底洗胃。正确合理使用阿托品和氯解磷定，严密观察病情变化，避免引起反跳的诱因，及时有效地处理反跳及其他并发症是提高抢救成功率的关键。

[1]陈浩云.急性有机磷中毒的临床救治体会[J].中国医药指南，2011，9(19)：257-258.

[2]李艳.有机磷农药中毒反跳的防治[J].中国中医药咨讯，2010，2(7)：77-78.

[3]薛痕，蒲超，杨有芹，等.血液灌流联合血液透析救治重度急性中毒的疗效观察[J].西部医学，2010，22(2)：244-245.

[4]李建芬.有机磷农药中毒救治中阿托品化的观察护理体会[J].基层医学论坛，2011，15(36)：1188.

[5]舒菊香.积极做好急性中毒的护理体会[J].中外医学研究，2010，8(20)：104.

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