郭宏杰，张宪生，尹 杰，成 功

北京大学第一医院血管外科 北京 100034

急性下肢动脉栓塞是血管外科的一种危急重症。文献[1]报道的截肢率为5% ～29%，病死率为15%～25%。作者对北京大学第一医院血管外科2005年8月至2010年8月收治的107例(113条肢体)急性下肢动脉栓塞患者的诊治进行回顾性分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 107例患者中男58例，女49例，年龄32～93(62.3±31.2)岁;合并高血压病30例(28.0%)，糖尿病 24 例(22.4%)，房颤 68 例(63.6%)，风湿性心脏病 36 例(33.6%，其中伴有房颤者23例)，缺血性心脏病42例(39.3%，其中伴有房颤者34例)。17.8%(19/107)的患者病程小于24 h，71.0%(76/107)的患者病程在 24～48 h，11.2%(12/107)的患者病程超过48 h。根据下肢动脉缺血的Rutherford分级[2]，下肢不同缺血程度的肢体数量:Ⅰ级13条 (11.5%)，Ⅱa级73条(64.6%)，Ⅱb 级27 条(23.9%)。

1.2 诊治方法 诊断主要依据病史，结合临床“5P”征:疼痛、苍白、麻木、不能活动及动脉搏动消失。术前应用节段测压仪测定患肢踝肱指数(ABI)，进一步行下肢动脉彩超检查明确诊断，多排螺旋CT、血管成像和磁共振血管成像或动脉造影检查用于一些经上述方法还不能确诊或栓塞部位较高、范围广泛的病例。一经诊断即刻给予低分子肝素皮下注射，预防血栓加重，并开始给予50 g/L碳酸氢钠碱化尿液，积极准备尽早手术取栓。所有患者均使用低质量浓度利多卡因(2.2 g/L)进行局部麻醉，术中在阻断动脉前，均先经外周静脉推注普通肝素(0.6～1.0 mg/kg)使全身血液肝素化。24条肢体行股动脉切开取栓，85条肢体行膝上腘动脉切开取栓，4条肢体行胫前动脉、胫后动脉切开取栓。使用不同粗细的Fogarty取栓导管进行取栓，术后持续泵点肝素维持活化部分凝血活酶时间在正常值的1.5～2.5倍，口服华法林维持凝血酶原时间在20～30 s，国际标准化比值在2～3，华法林起效后停用肝素，加用肠溶阿司匹林100 mg/d，一般患者口服华法林6～12个月，有房颤、风湿性心脏瓣膜病等高危患者长期服用华法林。术后1周内继续给予碳酸氢钠碱化尿液，直至血清肌红蛋白降至正常，以预防急性肾功能衰竭。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0进行分析，术前、术后ABI值的比较采用配对t检验，不同病程患肢手术截肢率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

该组病例取栓术后患肢ABI为(0.89±0.22)，与术前 (0.39±0.20)相比，明显提高，差异有统计学意义(t=13.216，P ＜0.001)。病程≤48 h 接受取栓手术的95例患者中有7例(7条肢体)截肢，病程＞48 h接受取栓手术的12例患者中有5例(5条肢体)截肢，差异有统计学意义(χ2=9.381，P ＜0.001)。术中无死亡病例，术后30 d内死亡5例(4.7%)，其中2例死于急性心肌梗死，1例死于心功能衰竭，1例死于肌性肾病代谢综合征，1例死于急性呼吸窘迫综合征。

3 讨论

急性下肢动脉栓塞发病急、进展快，严重危害患者肢体及生命。下肢动脉栓塞患者栓子的来源以心源性栓子最为常见，房颤和近期发生的伴有壁内血栓的心肌梗死是栓子的2个主要来源[3]。该组病例中房颤患者共有68例(63.6%)，其中伴有缺血性心脏病患者34例，伴有风湿性心脏病患者23例。针对合并有缺血性心脏病的下肢动脉栓塞患者，尤其应重视在围手术期治疗缺血性心脏病[4]，行心电图、冠脉造影了解心脏缺血情况，行超声心动图了解心功能，必要时同时行冠脉经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)改善心肌供血，以改善心功能，减少围手术期并发症的发生。针对风湿性心脏病患者，术后应请心内科和心外科会诊，针对病因治疗，以消除栓子的来源。合并房颤的患者，术后长期口服华法林抗凝治疗，预防再次栓塞及血栓形成。

该组病例中24条肢体行股动脉切开取栓，占21.2%(24/113)，85条肢体行膝上腘动脉切开取栓，占75.2%(85/113)，4条肢体行胫前动脉、胫后动脉切开取栓，占3.5%(4/113)。下肢动脉栓塞常发生在动脉变细分叉的部位，以股深、股浅动脉分叉处和膝下胫前动脉、胫后动脉、腓动脉三分叉处为常见[5]，栓塞后至就诊时往往在栓塞位置以上形成血栓并向上蔓延，动脉堵塞范围较广，所以该组病例有85(75.2%)条肢体采用经膝上腘动脉切开取栓的方法。该切口向上顺行取髂、股动脉血栓和向下逆行取腘动脉远端(胫前动脉、胫后动脉)血栓的距离近，顺行和逆行取栓均较便利，对于栓塞范围广泛的下肢动脉栓塞患者尤其是腘动脉以远的血栓，取栓效果良好。该组病例取栓术后患肢ABI较术前均有提高。

下肢动脉栓塞的围手术期处理及时恰当可提高保肢率，降低并发症发生率。该组中以发病病程小于和大于48 h为观察点，发现病程短者截肢率低。其原因可能与缩短下肢缺血的时间，减少因组织缺血坏死而产生的毒素的量，减轻毒素对心脏、肝脏及肾脏的损害有关。

术前、术后应用肝素抗凝及碱化尿液治疗非常重要[6]，肝素抗凝可减少血栓的蔓延范围，为手术取栓争取更多的时间[7];全身静脉应用50 g/L碳酸氢钠溶液，可直接碱化尿液，有利于肌红蛋白的排出，还可以对抗酸中毒，降低血钾浓度，有效地保护心肌，改善肾功能[8];积极补液并利尿，维持尿量在2000 mL以上，并注意兼顾患者心功能。

降低围手术期并发症发生率和病死率，麻醉方式的选择也非常重要。作者采用对心、肺、肝及肾等重要脏器影响非常小的局部浸润麻醉，且将20 g/L的盐酸利多卡因稀释至2.2 g/L，局部浸润麻醉止痛效果良好，一般手术开始至结束时的总用量只有200 mg，操作简单，并发症少[9]。

总之，动脉切开取栓术是治疗急性下肢动脉栓塞的一种有效的方法，早期诊断、早期手术有利于提高保肢率和降低病死率。

[1]Giannini D，Balbarini A.Thrombolytic therapy in peripheral arterial disease[J].Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord，2004，4(3):249

[2]Rutherford RB.Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method:when and how to intervene[J].Semin Vasc Surg，2009，22(1):5

[3]陈忠.急性下肢动脉栓塞的正确处理[J].中国实用外科杂志，2008，28(10):839

[4]Gottsater A.Managing risk factors for atherosclerosis in critical limb ischaemia[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32(5):478

[5]吴阶平，裘法祖，吴孟超，等.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2005:867

[6]Eliason JL，Wainess RM，Proctor MP，et al.A national and single institutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia[J].Ann Surg，2003，238(3):382

[7]Hobson RW 2nd，Neville R，Watanabe B，et al.Role of heparin in reducing skeletal muscle infarction in ischemiareperfusion[J].Microcirc Endothelium Lymphatics，1989，5(3/5):259

[8]Huerta-Alardin AL，Varon J，Marik PE.Bench-to-bedside review:Rhabdomyolysis-an overview for clinicians[J].Crit Care，2005，9(2):158

[9]张宪生，李俊梅，郭宏杰.低浓度利多卡因局部浸润麻醉下下肢动脉重建术[J].中国微创外科杂志，2010，10(2):150