赵连新 王光彬＊ 杨林林 武乐斌 史宏璐 白雪 李慧华（．山东大学医学院、山东省医学影像学研究所，山东 济南 500；．山东省医学影像学研究所，山东 济南 500）

产前胎儿超声检查方便安全有效，是产前筛查与诊断胎儿中枢神经系统疾病首选的影像学技术。很多中枢神经系统疾病都会引起胎儿侧脑室扩张，因此能否发现是否并其他中枢神经系统疾病是决定胎儿预后的关键［1］。但是超声仍有一定的局限性，其软组织分辨率相对较低、细微脑实质病变难以显示、脑内畸形超声表现多缺乏特异性，而且对于体型肥胖、羊水过少、成像区气体较多及妊娠晚期者，超声较难观察胎儿脑实质。这些因素都会影响到超声对于侧脑室扩张胎儿是否合并其他中枢神经系统疾病的诊断，然而MRI不受上述因素的影响。近年来，随着快速成像序列的临床应用，MRI已逐渐应用于评价胎儿中枢神经系统发育及病变。本研究对产前超声筛查出的孤立性侧脑室扩张或可疑合并有其他中枢神经系统疾病但不能明确诊断的胎儿行磁共振检查，以进一步明确是否合并有其他中枢神经系统病变。

1 材料与方法

1．1 研究对象 收集2011年1月至2012年5月因产前超声检查诊断胎儿孤立性脑室扩张或可疑合并其他中枢神经系统疾病但不能明确诊断而行胎儿颅脑MRI检查的孕妇289例，孕妇年龄20～42岁

（平均28岁），孕周20～40周（平均32周），所有孕妇均于超声检查后72小时内行MR检查。

1．2 方法 MR机器为德国Siemens公司Magnetom Sonata Maestro Class 1．5T超导扫描仪，梯度场强度40 m T·m－1·s－1，6通道相控阵体线圈，自由呼吸，层厚3～5 mm，层间距0．3～0．9 mm，视野240 mm×390 mm，1次激励。T2加权成像（T2 weighted image，T2WI）采用半傅立叶单激励快速自 旋 回 波 （half－Fourier acquisition single－shot turbo spin－echo，HASTE）序列，重复时间（TR）1000 ms，回波时间（TE）89 ms，反转角150°，矩阵326×512，每次扫描时间17～24 s。T1加权成像（T1 weighted image，T1WI）采用二维快速小角度激励（FLASH）序列，TR 145 ms，TE 418 ms，反转角70°，扫描时间19 s。孕妇取仰卧位或侧卧位（不能仰卧者），足先进。严格控制吸收率 （specific absorption rates，SAR指生物体每单位质量所吸收的电磁辐射功率，即吸收剂量率）值在3 w／kg以下。由2位高年资MRI诊断医师共同分析胎儿脑MRI图像并诊断是否合并其他中枢神经系统疾病，并分别测量双侧侧脑室三角区宽度，分别记录并计算2位医师所测量的平均值。测量方法为：在经过丘脑的横断面影像上于侧脑室三角区测量外侧壁与内侧壁之间的最大距离，此线应该垂直于大脑正中线。根据侧脑室宽度分为4组：10～12 mm组、12～15 mm组、16～20 mm组及＞20 mm组。

胎儿双侧脑室分别进行测量分析，双侧均扩张者，以扩张较重一侧胎儿侧脑室扩张程度分组。

产前经腹超声检查使用ALOKA公司的prosoundα10和GE公司的LOGIQ 9超声诊断仪，使用凸阵探头，频率为3．5～5．0 Hz扇扫探头。

1．3 统计学分析 统计学分析采用SPSS软件（version 17，SPSS，Chicago，Ⅲ）。对于超声与 MRI间胎儿侧脑室扩张程度测量分组间进行一致性检验，采用Kappa统计分析。一致性水平定义如下：κ＝0－0．40为差；κ＝0．41－0．60为中；κ＝0．61－0．80为良；κ＝0．81－1．00为优［2］。对于 MRI上胎儿侧脑室扩张程度及单双侧与胎儿合并其它中枢神经系统疾病率间进行χ2检验，P＜0．05认为有统计学意义。

2 结 果

产前超声检查诊断胎儿孤立性侧脑室扩张或可疑合并有其他中枢神经系统疾病，但不能明确诊断孕妇289例，3例为双胎，均为双胎中一胎儿侧脑室扩张，因此共289例胎儿，578侧侧脑室，超声与MRI间胎儿双侧侧脑室扩张程度测量分组间一致性良好（Kappa值＝0．677），具体见表1。

表1 超声与MRI间胎儿侧脑室扩张程度测量分组间比较

MR检查确诊胎儿侧脑室扩张274例，占超声诊断的94．8%（274／289）。胎儿侧脑室扩张程度和孕周及孕妇年龄之间未见相关性（P＞0．05）。其中MRI上侧脑室扩张10～12 mm组110例（40．1%），13～15 mm组117例（42．7%），16～20 mm组37例（13．5%），＞20 mm 组10例（3．6%）；单侧侧脑室扩张组144例（52．6%），在4组中比例分别为75．5%（83／110）、43．6%（51／117）、24．3%（9／37）、10%（1／10）（见表2）。

274例MRI诊断侧脑室扩张胎儿中，MRI确定诊断合并其他中枢神经系统疾病58例（21．2%，58／274）。其中10～12 mm 组9例（8．2%，9／110）；13～15 mm 组23例（19．7%，23／117）；16～20 mm组19例（51．4%，19／37）；＞20 mm 组7例（70%，7／10）。其中双侧侧脑室扩张组43例（23．9%，43／180）；单侧侧脑室扩张组15例（11．6%，15／129）。侧脑室扩张胎儿合并其他中枢神经系统疾病比率4组之间两两比较，16～20 mm组与＞20 mm组均较10～12 mm组与13～15 mm组高（P＜0．05）；13～15 mm组比10～12 mm组高（P＜0．05）；16～20 mm组与＞20 mm组间无统计学差异（P＞0．05）。双侧侧脑室扩张组较单侧组胎儿合并其他中枢神经系统疾病比率高（P＜0．05）。

侧脑室扩张合并其他中枢神经系统疾病胎儿中，以胼胝体缺如（agenesis of the corpus callosum，ACC）或发育不良（dysgenesis of the corpus callosum，DCC）（n＝23）最常见（39．7%，23／58），其次为脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）15例（25．9%，15／58）及Dandy－Walker＇s变异5例（8．6%，5／58），其余分别为中脑导水管梗阻及积水型无脑畸形各3例，脑室内和（或）脑室旁出血3例，Chiari’s畸形合并脊髓脊膜膨出（MMC）、Chiari’s畸形合并尾退化综合征、小脑发育不良、小脑蚓部肿瘤、透明隔缺如及脑穿通畸形胎儿各1例（见表2）。

表2 中枢神经系统疾病在MRI诊断侧脑室扩张各组胎儿中的分布

3 讨 论

胎儿侧脑室扩张是否伴随有其他中枢神经系统疾病与胎儿预后密切相关，因此产前准确诊断非常重要。胎儿产前超声检查目前仍是筛查与诊断胎儿中枢神经系统疾病首选的影像检查方法。但是超声检查有本身的局限性并依赖于超声检查医师的水平从而影响诊断。本研究中15例正常胎儿超声误诊有侧脑室扩张。而在超声正确诊断的274例侧脑室扩张胎儿中，MRI发现58例合并有其他中枢神经系统疾病，超声均漏诊或难以诊断。近年来随着快速序列的发展，MRI产前检查几乎不受胎儿运动的影响，应用逐渐增多。MRI为多参数、多平面成像，图像具有更高的软组织及空间分辨率，与超声相比视野较大，可直接显示胎儿脑实质、脑室系统等解剖结构及病变，对早期诊断胎儿中枢神经系统疾病提供了更准确的影像诊断方法。

孕期胎儿侧脑室大小较稳定，目前以胎儿侧脑室三角区宽度＞10 mm诊断为脑室扩张，并进一步分为3类：10～15 mm者诊断为轻度脑室扩张；16～20 mm者诊断为中度脑室扩张；＞20 mm者诊断为重度脑室扩张。有研究认为，产前侧脑室＞12 mm胎儿产后脑发育较＜12 mm 胎儿差［3，4］。因此将轻度脑室扩张进一步分为10～12 mm及13～15 mm两组进行研究。本研究显示胎儿侧脑室扩张程度和孕周及孕妇年龄之间未见相关性。随着侧脑室扩张程度增大，单侧侧脑室扩张胎儿比例减少，双侧侧脑室扩张胎儿比例增大，其合并其他中枢神经系统疾病比率增高。本研究中胎儿侧脑室16～20 mm组与＞20 mm组合并其他中枢神经系统疾病比率均较10～12 mm组与13～15 mm组高，13～15 mm组比10～12 mm组高，但是16～20 mm组与＞20 mm组间无明显差异。而且双侧侧脑室扩张组胎儿合并其他中枢神经系统疾病比率较单侧组高。

引起胎儿侧脑室扩张的病因主要有以下3个方面：①脑脊液流出道梗阻或者脑脊液吸收差；②脑发育异常，如胼胝体缺如等；③脑内破坏性病变，包括血管源性及感染性等病变。本研究在超声漏诊的胎儿中枢神经系统疾病中，以胼胝体缺如或发育不全（39．7%）、脑 室 旁 白 质 软 化 （25．9%）及 Dandy－Walker′s变异型（8．6%）最常见。Bennettet等［5］于1996年的一项研究中同样发现胎儿胼胝体缺如产前超声检查易漏诊，尤其是在孕早中期，而在孕晚期时由于胎儿颅骨及母体骨盆伪影等因素仍然会影响超声检查。正常胼胝体的超声图像在中线结构上显示为在第三脑室上方的一低回声带。胎儿胼胝体非常薄，产前超声对胼胝体的显示比较困难，因此超声诊断胼胝体畸形多依赖于脑室形态及大小异常等间接诊断征象如侧脑室体部向两侧分开，侧脑室前角窄小、内聚，侧脑室后角扩张，第三脑室扩张上移等。MRI可直接清楚的显示胼胝体全貌，同时也可显示脑室形态、大小的变化等间接征象，从而准确诊断胎儿胼胝体缺如或发育不全。胎儿胼胝体畸形容易合并中线脂肪瘤、脑膨出等其他畸形，本研究中未出现，其原因可能是合并多种中枢畸形时超声不易漏诊而未纳入本研究。侧脑室旁白质软化可导致新生儿脑瘫、认知障碍、抽搐等，因此产前早期诊断非常重要。胎儿脑室旁白质血管组织脆弱，感染、孕中期缺氧缺血及严重产前缺氧等都会引起胎儿生发层破裂出血、白质缺血梗死导致脑室旁白质软化。MR上表现为侧脑室旁脑白质内见多发囊状T1WI等、略低信号，T2WI高信号灶。脑组织的破坏、缺失及进一步的发育障碍均会导致胎儿侧脑室扩大及形态不规则。Dandy－Walker＇s变异型，以蚓部部分缺如（尤其是下蚓部）为特征，第四脑室上部及小脑上蚓部基本正常，第四脑室下部及小脑下蚓部受累，后颅凹多无显著扩大，因此超声易漏诊。

然而MRI的缺点是不能实时显像、费用较超声昂贵、有禁忌证（如幽闭恐惧综合征、电子耳蜗植入术后）等。MRI的热效应也是胎儿MR检查的潜在危险因素。本研究中严格控制SAR值在3 w／kg以下，未发现有皮肤灼伤者。

总之，磁共振检查可以多平面成像并且直接显示胎儿脑组织，因此对于评价胎儿侧脑室扩张及其是否合并中枢神经系统疾病意义较大。对于产前超声诊断侧脑室扩张胎儿，尤其是双侧侧脑室中重度扩张胎儿，有必要进一步行MRI检查，有助于弥补超声的不足，进一步明确诊断。

［1］ Levine D，Barnes PD，Robertson RR，et a1．Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities［J］．Radiology，2003，229（1）：51－61．

［2］ Nelles M，König RS，Gieseke J，et al．Dual－source parallel RF transmission for clinical MR imaging of the spine at 3．0 T：intraindividual comparison with conventional single－source transmission［J］．Radiology 2010；257：743－753．

［3］ Tatli B，Ozer I，Ekici B，et a1．Neurodevelopmental outcome of 31 patients with borderline fetal ventriculomegaly［J］．Clin Neurol Neurosurg，2012，114（7）：969－971．Epub 2012 Mar 8．

［4］ Ouallba J，Luton D，Vuillard E，et a1．Prenatal isolated mild ventriculomgaly：outcome in 167 cases［J］．BJOG，2006，113（9）：1072－1079．

［5］ Bennett GL，Bromley B，Benacerraf BR．Agenesis of the corpus callosum：prenatal detection usually is not possible before 22 weeks of gestation［J］．Radiology，1996，199（2）：447－450．